3 стадии диабетической ретинопатии: симптомы и лечение

Влияние диабета на зрение

У здоровых людей поджелудочная железа производит достаточное количество инсулина, необходимого для обмена глюкозы, белков и жиров. Сахарный диабет проявляется в виде полной или частичной нехватки инсулина, а также в снижении чувствительности тканей к этому гормону. В некоторых случаях у одного пациента могут наблюдаться сразу несколько из этих факторов. Самый простой способ заподозрить наличие заболевания — это анализ крови из пальца.

Инсулин отвечает за транспортировку глюкозы, и при его недостатке ткани не могут эффективно усваивать этот сахар, что приводит к его накоплению в крови. Увеличение уровня глюкозы в крови называется гипергликемией. Это состояние вызывает серьезные нарушения обмена веществ и питания клеток. Независимо от типа диабета могут возникать различные проблемы с тканями или сосудами. Степень и скорость проявления осложнений зависят от типа заболевания, эффективности инсулиновой терапии и образа жизни пациента.

Гипергликемия является необходимым условием для развития ретинопатии, так как для нормальной работы зрительной системы крайне важен правильный обмен веществ. Поэтому многие эндокринные расстройства сопровождаются офтальмологическими проблемами. Ретинопатия представляет собой проявление микроангиопатии, при которой нарушается проходимость мелких сосудов (капилляров) сетчатки. Такие осложнения чаще всего выявляют у людей, которые долгое время страдают от диабета.

Ретинопатия — это серьезное осложнение диабета, так как 90% пациентов с первым типом заболевания через 15-20 лет после его начала имеют характерные признаки. Обычно поражение зрительной системы начинается спустя 5-10 лет. При своевременном обследовании можно обнаружить симптомы ретинопатии даже на самых ранних стадиях, поэтому всем диабетикам рекомендуется посещать офтальмолога как минимум дважды в год.

Врачи отмечают, что диабетическая ретинопатия развивается в три стадии, каждая из которых требует особого внимания и подхода к лечению. На первой стадии, неосложненной, наблюдаются небольшие изменения в сетчатке, такие как микроаневризмы. На этом этапе важно контролировать уровень сахара в крови и регулярно проходить обследования у офтальмолога. Во второй стадии, пролиферативной, происходит рост новых кровеносных сосудов, что может привести к серьезным осложнениям, включая потерю зрения. Врачи подчеркивают необходимость своевременного вмешательства, такого как лазерная терапия. Третья стадия, тяжелая, характеризуется значительными изменениями в сетчатке и возможным отслоением, что требует немедленного медицинского вмешательства. Специалисты настоятельно рекомендуют пациентам с диабетом следить за своим состоянием и не игнорировать симптомы, чтобы предотвратить irreversible последствия.

Стадии диабетической ретинопатии: непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная

Как развивается диабетическая ретинопатия

Долговременное превышение уровня глюкозы в организме может привести к серьезным нарушениям обмена веществ. При высоких концентрациях глюкоза активно участвует в химических реакциях. Это явление называется глюкозотоксичностью, и оно негативно сказывается на различных структурах организма.

Способы воздействия глюкозотоксичности:

1. Глюкоза связывается с белками, что приводит к изменению их структуры и функций. Гликозилированные белки могут повреждать стенки сосудов, увеличивать количество тромбоцитов и усиливать выработку эндотелинов. Это приводит к нарушениям гемостаза и гиперкоагуляции, а также к образованию микроскопических тромбов.
2. Увеличивается окислительное воздействие на жиры, белки и саму глюкозу, что вызывает окислительный стресс. В результате резко возрастает выработка свободных радикалов, и их количество становится все более токсичным.
3. Внутриклеточное давление возрастает из-за накопления сорбитола и фруктозы в эндотелии. Это приводит к отечности, нарушению состава фосфолипидов и гликолипидов в клеточных мембранах, а также к утолщению мембран капилляров.
4. Изменяются реологические свойства крови: происходит агрегация тромбоцитов и эритроцитов, формируются микроскопические тромбы, что нарушает транспорт кислорода. В результате этого возникает гипоксия сетчатки.

Поражение сосудов при диабете связано с состоянием гипергликемии и глюкозотоксичностью. Эти факторы способствуют окислительному стрессу, избыточной выработке свободных радикалов и образованию конечных продуктов гипергликемии. В результате погибают перициты — клетки, отвечающие за передачу сигналов в сосудах и регулирующие обмен жидкости, сужая и расширяя капилляры.

Клеточный метаболизм осуществляется через эндотелий капилляров и перициты. После их разрушения сосуды истончаются, и биологические жидкости начинают просачиваться в другие слои сетчатки. Это создает отрицательное давление, что приводит к растяжению сосудов и образованию микроаневризм.

Стадии диабетической ретинопатии

К ключевым причинам прогрессирования нарушений относятся истончение стенок капилляров, образование микротромбов и закупорка сосудов сетчатки. На глазном дне возникают различные аномалии, нарушается обмен веществ через капилляры, развивается ишемия и кислородное голодание тканей сетчатки.

При диабете первого типа, когда пациент зависит от инъекций инсулина, ретинопатия прогрессирует очень быстро. У таких больных заболевание часто выявляется уже на поздних стадиях. В случае второго типа (инсулиннезависимого) изменения наблюдаются в макуле, то есть в центральной части сетчатки. Часто осложнением ретинопатии становится макулопатия.

Существуют основные формы ретинопатии:

1. Непролиферативная. В сетчатке формируются микроскопические аневризмы, кровоизлияния, отеки и участки экссудации. Кровоизлияния могут быть точечными (округлыми и темными или в виде штрихов) и располагаются как в центре, так и в глубоких слоях сетчатки. Экссудаты бывают мягкими и твердыми, белого или желтоватого цвета, с четкими или размытыми границами, расположены в центральной области. Для непролиферативной формы характерен макулярный отек. На ранних стадиях зрение не ухудшается. Непролиферативная ретинопатия чаще всего диагностируется у диабетиков с длительным стажем.

2. Препролиферативная. Наблюдаются микрососудистые аномалии, множество экссудатов различной консистенции, а также крупные ретинальные геморрагии.

3. Пролиферативная. Характеризуется неоваскуляризацией диска зрительного нерва и других участков сетчатки, наличием гемофтальма и образованием очагов фиброзной ткани. Новые капилляры имеют повышенную хрупкость, что приводит к рецидивам кровоизлияний. Возможны витреоретинальные натяжения, которые могут привести к отслойке сетчатки. Неоваскуляризация радужной оболочки может вызвать вторичную глаукому. Пролиферативная форма сопровождается значительным ухудшением зрения.

Переход от непролиферативной к пролиферативной форме может произойти всего за несколько месяцев у молодого человека с гипергликемией. Основной причиной ухудшения зрительных функций является макулярный отек (поражение центральной части сетчатки). Поздние стадии заболевания опасны потерей зрения из-за геморрагий, отслойки сетчатки или тяжелой глаукомы.

Диабетическая ретинопатия — это серьезное осложнение диабета, и мнения людей о трех стадиях этого заболевания варьируются. На первой стадии, когда изменения в сетчатке еще незначительны, многие пациенты не ощущают никаких симптомов, что порой приводит к запущенности заболевания. На второй стадии, когда появляются микротрещины и отеки, люди начинают замечать ухудшение зрения, что вызывает тревогу и необходимость регулярных осмотров у офтальмолога. На третьей стадии, когда происходит значительное повреждение сосудов и может возникнуть угроза слепоты, пациенты часто делятся своими страхами и переживаниями. Многие отмечают важность ранней диагностики и контроля уровня сахара в крови, чтобы предотвратить прогрессирование болезни. В целом, осведомленность о стадиях ретинопатии помогает людям более ответственно подходить к своему здоровью.

Диабетическая ретинопатия сетчатки глаза: причины, симптомы и лечение

Клиническая картина разных стадий ретинопатии

Ретинопатия развивается постепенно, и даже в тяжелых случаях может оставаться незаметной. Степень проявления нарушений зависит от продолжительности сахарного диабета, уровня сахара в крови и показателей артериального давления. Во время беременности риск ухудшения состояния увеличивается, так как поддерживать нормальный уровень глюкозы становится сложнее.

Непролиферативная стадия

• ограниченное количество микроаневризм;
• плотный желтоватый экссудат;
• мягкий ватоподобный экссудат;
• точечные или линейные кровоизлияния;
• аномалии микрососудов;
• порой также наблюдается экссудативная макулопатия.

Диабетическая ретинопатия

Препролиферативная стадия

• увеличение числа признаков, наблюдаемых на начальной стадии;
• неравномерное расширение вен сетчатки;
• субретинальные и преретинальные кровоизлияния;
• гемофтальм;
• экссудативная макулопатия;
• ишемия и экссудация в области макулы;
• диабетическая папиллопатия с временной отечностью диска зрительного нерва.

На препролиферативной стадии требуется более детальное обследование для выявления ишемических изменений в сетчатке. Ишемия свидетельствует о прогрессировании заболевания, скором переходе к пролиферативной стадии и возникновении неоваскуляризации.

Клиническая картина пролиферативной стадии

• неоваскуляризация сетчатки или диска зрительного нерва;
• обширные кровоизлияния;
• фиброзные шварты и пленочные образования.

Осложнения диабетической ретинопатии:

• кровоизлияния (скопления крови из поврежденных капилляров в преретинальных и интравитреальных областях);
• тракционная отслойка (вызванная натяжением стекловидного тела) или регматогенная, первичная;
• неоваскуляризация радужной оболочки, приводящая к неоваскулярной глаукоме.

Степень оптических нарушений при ретинопатии во многом зависит от состояния макулы. Легкое снижение зрительных функций наблюдается при макулопатии и ишемии макулы. Значительное ухудшение (вплоть до полной слепоты) может произойти при обширных кровоизлияниях, отслойке сетчатки и глаукоме, вызванной неоваскуляризацией.

Резкое ухудшение зрения при диабете может быть связано с катарактой или глаукомой. Диабетическая катаракта отличается от обычной тем, что развивается очень быстро (иногда за считанные часы во время кризиса). Помутнение хрусталика такого типа чаще наблюдается у девушек и женщин. Лечение диабетической катаракты возможно, диагностика осуществляется с помощью биомикроскопии.

Неоваскулярная глаукома возникает из-за разрастания капилляров и фиброзной ткани на радужной оболочке и углу переднего сегмента глаза. Образовавшаяся сосудистая сеть сужается, что приводит к образованию гониосинехий и вызывает неконтролируемое повышение внутриглазного давления. Неоваскулярная глаукома является распространенным осложнением ретинопатии, которое трудно поддается лечению и может привести к необратимой слепоте.

Симптомы диабетической ретинопатии

Проблемы со зрением при диабете на первых этапах могут быть незаметными. Со временем начинают проявляться явные симптомы, и именно поэтому ретинопатию часто диагностируют уже на пролиферативной стадии. Когда отек затрагивает центральную часть сетчатки, это негативно сказывается на четкости зрения. Человеку становится сложно читать, писать, набирать текст, а также работать с мелкими предметами или на близком расстоянии.

При наличии глазных кровоизлияний в поле зрения могут появляться плавающие пятна и ощущение пелены. Когда очаги рассасываются, пятна исчезают, однако их возникновение является серьезным сигналом для обращения к офтальмологу. Часто во время кровоизлияния в стекловидном теле возникают натяжения, которые могут привести к отслойке сетчатки и быстрой потере зрения.

Обследование органов зрения при сахарном диабете

Долгое время диабетическая ретинопатия может не проявлять себя, что затрудняет диагностику и выбор лечения. При обращении пациента с диабетом офтальмолог должен выяснить продолжительность и тип заболевания, эффективность текущего лечения, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

С целью профилактики консультация у офтальмолога рекомендуется всем, у кого установлен диагноз сахарного диабета. Если при первичном осмотре не обнаружены признаки ретинопатии, назначают 1-2 повторных визита в год. В случае выявления непролиферативной формы обследование проводится каждые 6-8 месяцев. Препролиферативные и пролиферативные формы требуют контроля каждые 3-4 месяца. Дополнительные обследования необходимы при изменении терапии.

У детей младше 10 лет ретинопатию выявляют редко, поэтому их обследуют раз в 2-3 года. Во время беременности осмотры проводятся каждый триместр, а в случае прерывания – ежемесячно в течение трех месяцев.

Комплекс обследований при диабетической ретинопатии включает:

• проверку остроты зрения (для оценки функциональности центральной части сетчатки);
• прямую офтальмоскопию (для выявления ретинальной ишемии, аномальных сосудов, микроаневризм, ретинальных геморрагий и деформаций вен);
• биомикроскопию переднего сегмента глаза и стекловидного тела;
• гониоскопию (для проверки угла передней камеры);
• периметрию (для обследования полей зрения и проверки периферического зрения);
• тонометрию (для измерения внутриглазного давления).

Дополнительную информацию о состоянии зрительной системы можно получить с помощью флюоресцентной ангиографии сетчатки, оптической когерентной томографии, УЗИ, флюорофотометрии и электроретинографии. При необходимости проводятся психофизиологические тесты для оценки цветового зрения, контрастности и адаптации.

Неявные признаки ретинопатии, которые могут быть не замечены при стандартных проверках, можно выявить с помощью флюоресцентной ангиографии. Результаты этого исследования помогают определить необходимость лазерной коагуляции и область воздействия. Ангиография надежно подтверждает диагноз и позволяет оценить степень ишемии, при этом снимается вся периферия глазного дна для большей точности.

Принципы лечения диабетической ретинопатии

Медикаментозное лечение глазных сосудов

Консервативное лечение диабетической ретинопатии направлено на коррекцию метаболических процессов и снижение нарушений кровообращения. В этом процессе используются как медикаменты, так и физиотерапевтические методы. Важно отметить, что лекарства не могут предотвратить или остановить повреждение сетчатки при сахарном диабете. Они служат лишь дополнительным средством до или после хирургического вмешательства. В конечном итоге успех лечения зависит от контроля диабета, нормализации артериального давления и обмена липидов.

Применяемые препараты при диабетической ретинопатии:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (например, Лизиноприл);
• средства для коррекции липидного обмена (Ловастатин, Флувастатин, Симвастатин, Фенофибрат);
• сосудорасширяющие и дезагрегантные препараты (Аспирин, Пентоксифиллин);
• антиоксиданты (витамин Е, Мексидол, Эмоксипин, Гистохром);
• тиоктовые кислоты как дополнительные антиоксиданты (липоевая кислота, Берлитион, Эспа-Липон);
• ангиопротекторы (аскорбиновая кислота, Рутозид, Этамзилат, кальция добезилат);
• препараты для улучшения местного метаболизма (Ретиналамин, Милдронат);
• средства для профилактики и лечения кровоизлияний (Проурокиназа, Фибринолизин, Коллагеназа, Вобэнзим);
• глюкокортикоиды для терапии экссудативной макулопатии (Триамцинолон);
• блокаторы ангиогенеза для уменьшения неоваскуляризации (Бевацизумаб).

Лазерная терапия патологий сетчатки

Серьезное влияние на диабетическую ретинопатию возможно только при помощи хирургического вмешательства. Если лечение начать до появления первых признаков заболевания, можно стабилизировать состояние примерно в 70% случаев. Существует две основные техники лазерной терапии: панретинальная и фокальная.

Показания для лазерной операции:

• экссудативная макулопатия;
• ишемия сетчатки;
• неоваскуляризация;
• рубеоз радужной оболочки.

Противопоказания для лазерного вмешательства:

• помутнение оптических структур;
• фиброваскулярная пролиферация (3 или 4 степень);
• геморрагия в области глазного дна;
• острота зрения ниже 0,1 диоптрий.

Для лечения ретинопатии используется лазерная коагуляция: фокальная при макулопатии, решетчатая при диффузном отеке макулярной зоны, а также секторальная или панретинальная в зависимости от степени ишемии и неоваскуляризации. Если лазерное лечение невозможно, применяются трансклеральная криопексия или диод-лазерная процедура (при отсутствии фиброзной пролиферации). Эти методы могут дополнять панретинальную лазерную операцию.

Панретинальная лазерная коагуляция направлена на профилактику и регресс неоваскуляризации. Эта операция помогает устранить ретинальную гипоксию, сблизить нервный и хориокапиллярный слои, а также разрушить микроинфаркты, аномальные сосуды и целые сосудистые комплексы.

Возможные осложнения лазерного лечения включают:

• мелкие и обширные кровоизлияния;
• отслойку (чаще всего при панретинальном методе);
• кистовидный макулярный отек;
• нарушение перфузии диска зрительного нерва.

Существует метод «щадящей» лазерной коагуляции, при котором воздействие оказывается на пигментный эпителий сетчатки. Врач создает отверстия в эпителии, что облегчает движение тканевой жидкости. Это вмешательство, как предполагается, не влияет на функциональность сетчатки.

Хирургическое лечение диабетической ретинопатии

Для лечения стекловидного тела, сетчатки и макулярной области применяется витрэктомия. Этот метод рекомендуется при хроническом отеке макулы, вызванном натяжением. Витрэктомия эффективно устраняет длительный гемофтальм и тракционную отслойку. Процедура включает частичное или полное удаление стекловидного тела с последующей заменой на совместимые биоматериалы.

Витрэктомию обычно проводят планово, однако в некоторых случаях может потребоваться экстренное вмешательство, например, при разрыве сетчатки или быстром прогрессировании ретинопатии. К противопоказаниям относятся невозможность применения анестезии, серьезные системные заболевания, нарушения свертываемости крови и наличие злокачественных опухолей в области глаз.

Для замещения стекловидного тела используются силикон, фторуглеродные эмульсии, газовые смеси и солевые растворы. Эти материалы не вызывают отторжения со стороны глаза, поддерживают его нормальную форму и фиксируют сетчатку в нужном положении, предотвращая дальнейшую отслойку. Наиболее предпочтительным считается силиконовое масло, которое хорошо преломляет свет и практически не вызывает дискомфорта.

Если полость заполняется газом, в течение времени его рассасывания пациент будет видеть пелену перед глазами. Спустя несколько недель полость стекловидного тела заполняется жидкостью, вырабатываемой самим глазом.

Профилактика офтальмологических осложнений при диабете

Негативные последствия сахарного диабета неизбежны, поэтому основным методом профилактики ретинопатии остается регулярный скрининг. Пациентам с диабетом первого типа рекомендуется впервые посетить офтальмолога через 5 лет после постановки диагноза. Для диабетиков второго типа обследование проводится после подтверждения диагноза. В дальнейшем необходимо проходить углубленные офтальмологические проверки по установленному графику. Офтальмолог определяет индивидуальную частоту обследований для каждого пациента после первичного осмотра.

Своевременное и качественное лечение сахарного диабета, а также связанных с ним заболеваний, помогает замедлить развитие ретинопатии и остановить ее прогрессирование. Пациент должен освоить навыки самоконтроля, придерживаться диеты и режима дня, заниматься физической активностью, отказаться от курения и повышать свою стрессоустойчивость. Только так можно избежать слепоты и инвалидности.

Единственным способом профилактики диабетической ретинопатии является нормализация углеводного обмена. К факторам риска относятся нестабильное артериальное давление и диабетическая нефропатия. Эти состояния требуют контроля не менее тщательно, чем сам диабет.

Традиционно диабетическую ретинопатию рассматривают как осложнение гипергликемии. Однако в последние годы эксперты все чаще приходят к выводу, что она является ранним признаком диабета. Это позволяет выявлять заболевание на начальных стадиях и своевременно начинать лечение. Ожидательная тактика устарела и признана опасной, так как ранее диагностику проводили только при появлении симптомов, когда дистрофия уже прогрессировала.

Вопрос-ответ

Сколько стадий у диабетической ретинопатии?

Porta, в зависимости от патологических изменений, выделяют три стадии диабетической ретинопатии: I стадия — непролиферативная, II стадия — препролиферативная, III стадия — пролиферативная.

Что такое третья стадия диабетической ретинопатии?

Третья стадия диабетической ретинопатии, известная как пролиферативная диабетическая ретинопатия, характеризуется образованием новых кровеносных сосудов (неоваскуляризация) на сетчатке, что происходит в ответ на недостаток кислорода. Эти новые сосуды могут быть хрупкими и склонны к разрывам, что может привести к кровоизлияниям в стекловидное тело и потере зрения. На этой стадии также могут возникать другие осложнения, такие как отек макулы и рубцевание сетчатки.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите обследования у офтальмолога. Даже если у вас нет явных симптомов, важно проверять состояние глаз не реже одного раза в год, чтобы выявить диабетическую ретинопатию на ранних стадиях.

СОВЕТ №2

Контролируйте уровень сахара в крови. Поддержание гликемии в пределах нормы помогает замедлить прогрессирование диабетической ретинопатии и снизить риск осложнений.

СОВЕТ №3

Следите за артериальным давлением и уровнем холестерина. Высокие показатели могут усугубить состояние глаз, поэтому важно регулярно проверять эти параметры и при необходимости корректировать их с помощью врача.

СОВЕТ №4

Ведите здоровый образ жизни. Правильное питание, регулярные физические нагрузки и отказ от курения помогут улучшить общее состояние здоровья и снизить риск развития осложнений, связанных с диабетом.