Анатомия бедренной кости и тазобедренного сустава
Бедренная кость — самая длинная и крупная трубчатая кость нижних конечностей.
В верхней части находится головка бедра — округлый выступ. От головки отходит шейка — узкий участок, соединяющий головку с телом кости. В месте перехода шейки в тело располагается изгиб и два костных выступа — большой и малый вертел.
На головке бедра есть суставная поверхность, соединяющаяся с вертлужной впадиной (ямкой на тазовой кости), образуя тазобедренный сустав. Головка бедра и вертлужная впадина покрыты хрящевой тканью.
Тазобедренный сустав окружен суставной капсулой, которая производит суставную жидкость. Эта жидкость питает хрящевую ткань и обеспечивает плавное скольжение суставных поверхностей.
Асептический некроз головки бедренной кости представляет собой серьезное заболевание, которое требует внимательного подхода со стороны медицинских специалистов. Врачи отмечают, что основными причинами развития этой патологии являются травмы, нарушения кровообращения, а также длительное применение кортикостероидов. Симптомы, как правило, включают боль в области бедра, ограничение подвижности и хромоту. На ранних стадиях диагностика может быть затруднена, поэтому врачи рекомендуют проводить магнитно-резонансную томографию для более точного выявления изменений в костной ткани. Лечение асептического некроза может варьироваться от консервативных методов, таких как физиотерапия и медикаментозная терапия, до хирургического вмешательства в более запущенных случаях. Важно, чтобы пациенты обращались за медицинской помощью при первых признаках заболевания, чтобы избежать серьезных осложнений и сохранить функциональность сустава.
Структура и слои костной ткани
В костной ткани выделяют несколько типов клеток: остеобласты и остеоциты формируют костную структуру, а остеокласты участвуют в ее разрушении. В норме образование кости преобладает над разрушением. Однако с возрастом и под воздействием различных факторов активность остеокластов возрастает, а остеобластов снижается, что приводит к более быстрому разрушению костной ткани.
Основной структурной единицей кости является остеон, состоящий из 5–20 костных пластинок цилиндрической формы, расположенных вокруг центрального костного канала, через который проходят сосуды и нервы.
Между остеонами находятся промежутки, заполненные межкостными вставочными пластинками, что способствует формированию ячеистой структуры кости.
Из остеонов формируются перекладины (трабекулы), которые располагаются в соответствии с направлением наибольших нагрузок (например, при ходьбе) и растяжением от мышц. Это строение обеспечивает плотность и упругость костей.
Плотное расположение перекладин образует компактное вещество (средний слой), а рыхлое — губчатое вещество (внутренний слой) кости. Снаружи кость покрыта надкостницей (наружным слоем), пронизанной нервами и сосудами, проникающими вглубь кости через прободающие каналы остеонов.
| Причина | Симптомы и признаки | Диагностика и лечение |
|---|---|---|
| Нарушение кровоснабжения головки бедренной кости (травма, перелом шейки бедра, вывих, лучевая болезнь, декомпрессионная болезнь, системные заболевания, например, серповидно-клеточная анемия) | Боль в паху, отдающая в бедро и колено; ограничение подвижности в тазобедренном суставе; хромота; атрофия мышц бедра; постепенное развитие контрактуры; положительные симптомы при пальпации (болезненность в области тазобедренного сустава); симптомы нарушения функции тазобедренного сустава | Рентгенография (выявление изменений структуры кости, сужения суставной щели); КТ и МРТ (более детальная визуализация поражения); Сцинтиграфия костей (оценка кровоснабжения); Лабораторные анализы (исключение других заболеваний); Консервативное лечение (покой, обезболивающие, физиотерапия); Хирургическое лечение (эндопротезирование, остеотомия, васкуляризация) |
| Врожденные аномалии развития сосудов головки бедренной кости | Постепенное развитие боли в тазобедренном суставе; ограничение подвижности; хромота; симптомы могут проявляться в детском или подростковом возрасте | Рентгенография; КТ; МРТ; Консервативное лечение (в ранних стадиях); Хирургическое лечение (эндопротезирование, остеотомия, пересадка костного мозга) |
| Длительное применение кортикостероидов | Постепенное развитие боли в тазобедренном суставе; ограничение подвижности; слабость мышц бедра; симптомы могут быть неспецифическими | Рентгенография; КТ; МРТ; Анализ крови на уровень кортикостероидов; Консервативное лечение (снижение дозы кортикостероидов, обезболивающие, физиотерапия); Хирургическое лечение (в случае неэффективности консервативного лечения) |
| Алкоголизм | Боль в тазобедренном суставе; ограничение подвижности; симптомы могут быть неспецифическими; часто сочетается с другими заболеваниями, связанными с алкоголизмом | Рентгенография; КТ; МРТ; Анализ крови на маркеры алкоголизма; Лечение алкоголизма; Консервативное лечение (обезболивающие, физиотерапия); Хирургическое лечение (в случае неэффективности консервативного лечения) |
| Системные заболевания (например, болезнь Гоше, болезнь Пертеса) | Симптомы зависят от основного заболевания; боль в тазобедренном суставе; ограничение подвижности; хромота | Рентгенография; КТ; МРТ; Лабораторные анализы для диагностики основного заболевания; Лечение основного заболевания; Консервативное лечение (обезболивающие, физиотерапия); Хирургическое лечение (в случае неэффективности консервативного лечения) |
Механизм развития асептического некроза
Вопрос остается открытым, так как тема изучена не полностью.
Выделяют две основные теории:
- Травматическая теория — предполагает, что целостность кости нарушается из-за травмы, такой как перелом или вывих.
- Сосудистая теория — утверждает, что под воздействием различных факторов сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедра, могут сужаться или закупориваться тромбами. Это приводит к нарушению местного кровообращения (ишемии) и повышению вязкости крови, что замедляет ее движение.
Из-за ишемии усиливается гибель остеобластов и остеоцитов, а активность остеокластов возрастает. В результате замедляются процессы образования костной ткани и усиливается разрушение. Это ослабляет костную ткань и снижает ее прочность. При нагрузке на кость возникают микропереломы трабекул, что приводит к сжатию вен, застою крови в мелких венах с образованием тромбов, а затем — в мелких артериях.
Эти изменения усугубляют ишемию в головке бедра и повышают давление внутри кости. В итоге происходит гибель костной ткани (развивается некроз) в области максимальной нагрузки на головку бедра.
Некоторые ученые предлагают еще одну теорию — механическую. Она предполагает, что под воздействием различных факторов происходит «переутомление» кости. В результате от головки бедра поступают импульсы в мозг, вызывая обратные сигналы, которые приводят к компенсаторному сужению сосудов. Это нарушает обмен веществ, приводит к застою крови и накоплению продуктов распада в кости.
На практике четкого разграничения между этими теориями нет. Более того, они часто дополняют друг друга и действуют одновременно.
На заметку!
Первые признаки некроза в кости проявляются на 3-5 сутки после ишемии. Однако при благоприятных условиях кровоснабжение может восстановиться, и разрушенная костная ткань заменяется новой. Если головка бедра продолжает подвергаться перегрузкам, процесс ухудшается, что может привести к тяжелому течению заболевания.
Асептический некроз головки бедренной кости — это серьезное заболевание, которое вызывает значительное беспокойство у пациентов. Люди часто отмечают, что основными причинами этого состояния являются травмы, длительное употребление кортикостероидов и нарушения кровообращения. Симптомы, как правило, включают боль в бедре, ограничение подвижности и хромоту. Многие пациенты описывают, как боль усиливается при физической активности и уменьшается в покое.
Диагностика включает рентгенографию и МРТ, которые помогают выявить изменения в костной ткани. Лечение может варьироваться от консервативных методов, таких как физиотерапия и медикаменты, до хирургического вмешательства, включая остеотомию или эндопротезирование. Люди подчеркивают важность раннего обращения к врачу, так как своевременная диагностика и лечение могут значительно улучшить качество жизни и предотвратить серьезные осложнения.
Причины асептического некроза
Практически любой фактор, нарушающий целостность или кровоснабжение головки бедренной кости, может вызвать некроз (гибель) костных балок.
Травмы (вывихи, переломы) или хирургические операции
Эти ситуации могут привести к механическому повреждению сосудов или их закупорке тромбами, что нарушает кровоснабжение головки бедренной кости. Заболевание может развиваться через несколько месяцев после травмы, а первые симптомы могут проявиться через 1,5-2 года.
Длительное применение кортикостероидов для лечения ревматических заболеваний (например, псориатического или ревматического артрита), бронхиальной астмы и других.
Это одна из основных причин асептического некроза головки бедренной кости. Гормоны, принимаемые длительное время, сужают сосуды, нарушая местное кровообращение в головке тазобедренной кости. Также длительное использование кортикостероидов приводит к разрушению костной ткани (остеопения) и остеопорозу, что может вызвать «переутомление» костных перекладин и их ломкость (хронические микротравмы), перекрывающие поступление артериальной крови к головке бедра.
Регулярное злоупотребление алкоголем
Это нарушает обмен жиров и белков, а также приводит к отложению холестерина в стенках артерий, вызывая атеросклероз. В результате стенки артерий утолщаются и теряют эластичность, что нарушает кровоснабжение головки бедра.
Употребление алкоголя в больших количествах за один раз
Это вызывает резкое снижение кровоснабжения головки тазобедренной кости.
Прием обезболивающих и нестероидных противовоспалительных средств
Эти препараты могут разрушать костные перекладины и вызывать остеопороз. Даже при незначительном нарушении кровообращения или увеличении нагрузки на головку бедра может развиться асептический некроз.
Читайте также:
Аутоиммунные заболевания: такие как системная красная волчанка, склеродермия, геморрагический васкулит и другие.
Иммунные комплексы откладываются в стенках сосудов, вызывая воспаление и нарушая эластичность сосудов и местное кровообращение. В сочетании с приемом глюкокортикоидов для лечения этих заболеваний могут развиваться тяжелые формы асептического некроза.
Кессонная болезнь
Она возникает из-за быстрого снижения давления вдыхаемой газовой смеси (например, у водолазов или шахтеров). Газы образуют пузырьки, проникающие в кровь и закупоривающие мелкие сосуды (эмболия), что нарушает местное кровоснабжение.
Проблемы в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
При нарушении иннервации (например, из-за межпозвоночных грыж) может возникать спазм сосудов, питающих костную ткань.
Асептический некроз также может развиваться при других заболеваниях: хроническом или остром панкреатите, воздействии ионизирующей радиации, серповидноклеточной анемии. Механизмы формирования асептического некроза при этих заболеваниях до конца не изучены.
В 30% случаев причина асептического некроза остается невыясненной. Часто несколько факторов действуют одновременно, что приводит к быстрому и тяжелому течению заболевания.
Виды и стадии асептического некроза бедренной кости
Наиболее распространено деление АНГБК на стадии, основанное на изменениях в тазобедренном суставе в процессе заболевания. Однако такое разделение условно, поскольку переход между стадиями не имеет четких границ.
Стадии асептического некроза головки бедренной кости
I стадия (около 6 месяцев) — начальные проявления. В этой фазе происходит разрушение губчатого вещества в головке бедренной кости, форма которой остается неизменной.
Симптомы. Основной признак заболевания — боль, проявляющаяся по-разному. На ранних этапах дискомфорт возникает после физической активности или в плохую погоду, но исчезает в покое. Со временем боль становится постоянной. Иногда после обострения она может исчезнуть, но вернуться при воздействии провоцирующего фактора. В некоторых случаях боль возникает внезапно и бывает такой интенсивной, что пациенты могут точно указать день и час ее начала. В течение нескольких дней они испытывают сильный дискомфорт, не в состоянии ни ходить, ни сидеть. Затем боль утихает, но может вернуться или усилиться после нагрузки.
В начале заболевания боль локализуется в области тазобедренного сустава, распространяясь в паховую, поясничную область, коленный сустав и ягодицу. Иногда дискомфорт может возникнуть в пояснице или колене, что может сбить врача с толку.
На этой стадии ограничение движений в суставе не наблюдается.
II стадия (6 месяцев) — импрессионного перелома: при нагрузке на головку бедра происходит перелом костных балок, которые смещаются и сминаются.
Симптомы. Боль становится постоянной и выраженной, не исчезает в покое и усиливается после физической активности. Наблюдается атрофия мышц на бедре и ягодице с пораженной стороны. Ограничиваются круговые движения. Боль усиливается при попытках выполнить круговые движения в больной ноге или отвести ее в сторону.
III стадия (от 1,5 до 2,5 лет) — рассасывания.
Вокруг зоны некроза здоровые ткани медленно рассасывают погибшие костные отломки. В головке бедренной кости прорастает соединительная и хрящевая ткань, создавая условия для формирования новых сосудов. Однако нарушается рост шейки бедра, что приводит к ее укорочению.
Симптомы. Боль становится постоянной и усиливается даже при небольшой нагрузке, но в покое несколько уменьшается. Подвижность сустава резко ограничивается: пациентам трудно ходить, подтягивать ногу к груди или надевать носки. Является заметной хромота, а атрофия мышц распространяется на голень. Больные передвигаются с опорой на трость. Нога на пораженной стороне укорочена, у некоторых пациентов может наблюдаться удлинение — это плохой признак для прогноза.
IV стадия (от 6 месяцев и более) — исхода (вторичный деформирующий артроз).
Соединительная ткань и островки хряща преобразуются в костную ткань, что способствует восстановлению губчатого вещества головки бедренной кости. Однако происходят вторичные изменения: перестраивается балочная структура кости и ее адаптация к новым условиям и нагрузкам. Вертлужная впадина также деформируется и уплощается, нарушая анатомическое взаимодействие с головкой бедра.
Симптомы. В области пораженного тазобедренного сустава или поясничного отдела позвоночника наблюдаются постоянные боли, которые не исчезают в покое. Мышцы бедра и голени атрофированы (объем уменьшается до 5-8 см). Движения в больной ноге отсутствуют, а движения вперед и назад резко ограничены. Существенно нарушается походка: пациенты не могут передвигаться самостоятельно или только с опорой.
Продолжительность каждой стадии АНГБК индивидуальна и зависит от провоцирующих факторов, своевременно начатого лечения и наличия сопутствующих заболеваний. Не всегда при асептическом некрозе поражается вся головка бедренной кости одновременно, поэтому существует классификация, основанная на расположении очага некроза.
Выделяют четыре основных формы (вида) АНГБК:
- Периферическая форма (9-10% случаев): затрагивает наружную часть головки бедра под суставным хрящом.
- Центральная форма (2% случаев): некроз возникает в центре головки бедренной кости.
- Сегментарная форма (46-48% случаев): небольшой участок некроза в виде конуса формируется в верхней или верхненаружной области головки бедра.
- Полное поражение головки бедра (40-42% пациентов).
Симптомы асептического некроза
Не всегда симптомы заболевания специфичны, что может привести к ошибкам в диагностике.
| Симптом | Причины | Проявления |
| Боль | Внутри бедренной кости находится замкнутое пространство. При нарушении кровообращения давление внутри кости повышается, что давит на костные перекладины и раздражает болевые рецепторы. Воспаление капсулы сустава при движении растягивает её, сжимая нервные окончания. | I стадия. Умеренная боль, усиливающаяся при нагрузке, иногда резкая, но проходит через несколько дней. II стадия. Постоянная боль, усиливающаяся при нагрузке, в покое немного уменьшается. III стадия. Выраженная и постоянная боль, резко усиливающаяся при малейшей нагрузке, немного утихает в покое. IV стадия. Сильная и постоянная боль, усиливающаяся при движении, может отдавать в пояснично-крестцовую область. |
| Атрофия мышц | Нарушение кровоснабжения приводит к сужению сосудов, что вызывает недостаток питательных веществ и обмена веществ, вызывая атрофию мышц. | I стадия. Атрофия отсутствует. II стадия. Истончение мышц бедра и ягодиц. III стадия. Атрофия мышц голени (ниже колена). IV стадия. Атрофия достигает 6-8 см в объеме. |
| Ограничение движений | На начальных этапах некроз костной ткани под хрящом головки бедра не затрагивает его жизнеспособность. Затем процесс охватывает хрящ, вертлужную впадину и капсулу сустава, что приводит к их деформации и ограничению движений. | Сначала ограничиваются круговые движения, затем — отведение в сторону, далее — сгибание и разгибание. На последней стадии круговые движения отсутствуют. |
| Укорочение конечности | Из-за микропереломов головка бедра теряет форму, а шейка становится короче и толще. | Изменение длины ноги заметно, когда пациент лежит на спине или на животе с сведенными пятками. |
| Хромота | Изменение длины больной конечности нарушает движения на этой стороне. Пациенты стараются щадить больную ногу из-за болей. | Хромота проявляется с третьей стадии. При ходьбе больные стремятся быстрее перенести вес на здоровую ногу, избегая нагрузки на больную. |
Диагностика асептического некроза
На начальных стадиях заболевания рентгенологические данные часто недостаточны. Врачи нередко прекращают обследование, если рентгенограмма не показывает отклонений. В результате многие пациенты безуспешно лечатся от «поясничного остеохондроза» или «ишиаса», и у одной трети диагноз не устанавливается.
Своевременная диагностика и лечение АНГБК могут предотвратить необходимость хирургического вмешательства.
Выбор метода исследования зависит от стадии заболевания на момент диагностики.
Аппаратные методы диагностики асептического некроза
Предварительная подготовка перед исследованием тазобедренного сустава не требуется.
Показания
- Острые или хронические боли в тазобедренном суставе и/или паху, иррадиирующие в поясницу, колено или ягодицы.
- Недавние или прошлые травмы (переломы, вывихи).
- Оценка эффективности текущего лечения, сроки зависят от методики.
- Подготовка к операции по замене тазобедренного сустава на искусственный протез.
- Анализ состояния сосудов в области тазобедренного сустава (только при КТ или МРТ).
Рентгенография тазобедренного сустава
Предоставляет информацию о состоянии костной ткани. Нарушения кровообращения не имеют характерных рентгенологических признаков.
Методика проведения
Снимки выполняются в двух проекциях:
- Прямая проекция. Пациента укладывают на специализированный стол на спину с выпрямленными ногами, стопы поворачивают внутрь (фиксируют валиками). При ограниченной подвижности сустава пациента укладывают на живот и просят приподнять противоположную сторону таза, которую также фиксируют валиком.
- Боковая проекция. Пациента располагают на спине, исследуемую ногу сгибают в тазобедренном суставе и отводят в сторону под углом 90°.
Патологические признаки асептического некроза на рентгенограммах
I стадия
Изменения, указывающие на асептический некроз, отсутствуют. Структура и форма головки бедренной кости остаются неизменными. Иногда можно заметить участки остеопороза (рассасывание костной ткани) или остеосклероза (уплотнение кости).
II стадия
На рентгенограммах видны участки некроза и небольшие трещины (переломы перекладин) на головке бедренной кости. Наблюдается импрессия (сжатие) в костной ткани. Суставная щель становится неравномерно широкой.
III стадия
Выявляются участки рассасывания кости на головке бедра, что приводит к потере её формы и образованию фрагментов. Шейка бедра укорочена и утолщена. На краях вертлужной впадины заметны небольшие костные разрастания, суставная щель умеренно сужена.
IV стадия
Головка бедренной кости значительно изменяется: становится короткой и широкой. Суставная щель резко сужается, вертлужная впадина деформируется и становится плоской, на её краях образуются грубые разрастания, что нарушает контакт суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины.
Компьютерная томография (КТ)
Метод послойного анализа мягких тканей и костей использует рентгеновские лучи, которые, проходя через тело, поглощаются тканями с различной плотностью. Эти лучи попадают на чувствительную матрицу, а затем информация передается на компьютер для обработки.
Компьютерная томография (КТ) позволяет оценить структуру головки бедренной кости и хряща, а также состояние окружающих мягких тканей и сосудов.
Процесс проведения исследования
Ассистент помогает пациенту удобно расположиться на столе томографа, укладывая его на спину, и покидает помещение.
Врач, находясь в отдельной комнате, с помощью дистанционного управления проводит обследование:
- Перемещает стол, чтобы область исследования оказалась в пределах рамы томографа (гентри).
- Активирует рентгеновскую трубку, которая вращается, фиксируя отражение рентгеновских лучей и передавая данные на компьютер для обработки.
Если необходимо оценить состояние сосудов, в начале исследования вводится контрастное вещество, после чего выполняется серия послойных снимков.
Признаки асептического некроза на КТ
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Принцип исследования основан на получении изображений мягких тканей и костей с помощью электромагнитных волн.
Эта методика позволяет на ранних стадиях выявлять изменения в головке бедра, а также обнаруживать внутрикостный отек и воспаление в тазобедренном суставе.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее распространенным и информативным методом диагностики асептического некроза.
Процесс проведения исследования
Ассистент врача помогает пациенту занять положение в аппарате МРТ и покидает помещение.
Врач, находясь в отдельной комнате, проводит исследование, наблюдая за пациентом через стеклянное окно и видеокамеру.
Длительность исследования составляет 10-20 минут. Важно оставаться неподвижным, чтобы получить качественные изображения. Во время послойных снимков слышен равномерный стук – это нормальная работа аппарата.
Если необходимо оценить состояние сосудов, перед исследованием пациенту вводят контрастное вещество.
Признаки асептического некроза на МРТ
Лабораторные методы диагностики асептического некроза
Анализы определяют концентрацию минералов в крови и выявляют маркеры, связанные с рассасыванием костной ткани и образованием костей в моче или крови.
Они используются для диагностики заболеваний и оценки результатов лечения.
Результаты общего анализа крови при АНГБК не информативны, так как остаются в пределах нормы.
Определение минералов в крови
Кальций
Кальций — ключевой микроэлемент для организма, важный для формирования костной структуры.
Нормальный уровень кальция в венозной крови составляет 2,15-2,65 ммоль/л.
При снижении концентрации кальция в крови организм компенсирует дефицит, извлекая кальций из костей. Это указывает на разрушение костной ткани, и результаты анализа могут вводить в заблуждение относительно здоровья человека.
Таким образом, уровень кальция в крови может оставаться нормальным или даже снижаться при разрушении костей.
Фосфор и магний
Эти элементы взаимодействуют с кальцием, способствуя его усвоению в костной ткани. Избыток фосфора может вызывать вымывание кальция из костей. Оптимальное соотношение кальция и фосфора — 2:1.
Нормальный уровень фосфора в венозной крови у взрослых составляет от 0,81 до 1,45 ммоль/л.
Нормальный уровень магния в венозной крови у взрослых составляет от 0,73 до 1,2 ммоль/л.
При асептическом некрозе уровень этих минералов может оставаться нормальным или снижаться.
Биохимические показатели разрушения костной ткани
Основным компонентом межкостного вещества между костными пластинами является коллаген, который обеспечивает прочность и гибкость костной ткани.
При асептическом некрозе разрушаются как костные структуры, так и коллаген. В процессе распада коллагена образуются фрагменты, называемые маркерами, которые попадают в кровеносную систему и выводятся с мочой в неизменном виде.
Ключевые маркеры АНГБК
-
Деоксипиридонолин (ДПИД) и пиридинолин — точные показатели процессов в костной ткани, содержащиеся в коллагене I типа.
Нормальные значения ДПИД в моче:
- Мужчины — 2,3–5,4 нмоль ДПИД/моль креатинина
- Женщины — 3,0–7,4 нмоль ДПИД/моль креатинина
Нормальные значения пиридинолина в моче:
- Женщины — 22–89 нмоль/ммоль креатинина
- Мужчины — 20–61 нмоль/ммоль креатинина
Условия для сбора анализа мочи:
- Моча с билирубином или кровью не подходит для исследования, поэтому женщинам во время менструации рекомендуется воздержаться от сдачи анализа.
- Собирайте среднюю струю мочи в стерильный контейнер при первом или втором утреннем мочеиспускании.
- При повторном анализе для контроля лечения мочу следует собирать в то же время.
-
Cross-Laps — восемь аминокислот, составляющих коллаген костной ткани.
Нормальные значения Cross-Laps в венозной крови:
Подготовка к сдаче крови:
- За 30 минут до анализа не курить, избегать стрессов и физической нагрузки.
- Последний прием пищи — за 12 часов до сдачи крови.
При асептическом некрозе уровень ДПИД, пиридинолина и Cross-Laps значительно повышается.
Важно учитывать, что показатели маркеров разрушения костной ткани могут изменяться и при других заболеваниях, таких как остеопороз, ревматоидный артрит и гипертиреоз. Поэтому для диагностики асептического некроза необходимо комплексное обследование с использованием различных методов.
Показатели усиления образования кости
Остеокальцин — ключевой маркер, синтезируемый остеобластами при формировании костной ткани, частично попадающий в кровоток. При асептическом некрозе головки бедра уровень остеокальцина в крови повышается.
Нормальные значения остеокальцина
При необходимости можно исследовать и другие маркеры, связанные с образованием костной ткани, такие как щелочная фосфатаза и половые гормоны. Однако они не специфичны для асептического некроза головки бедра.
Лечение асептического некроза
Лечение проводится комплексно, с учетом стадии и проявлений заболевания. Применяются как консервативные методы (медикаменты), так и хирургические (операции).
Медикаментозное лечение (без операции)
Наиболее эффективное лечение наблюдается на ранних стадиях заболевания: повышаются маркеры разрушения кости, уровень кальция в крови остается нормальным, а маркеры костеобразования — в пределах нормы.
Медикаменты для терапии асептического некроза головки бедренной кости
| Категории лекарств | Примеры | Механизм действия | Способ применения |
| Сосудистые препараты | Курантил, Ксантинол никотинат, Трентал, Дипиридамол | Улучшают местное кровообращение, расширяя мелкие артерии и нормализуя венозный отток. Замедляют слипание эритроцитов и образование тромбов, улучшая текучесть крови. | Схема приема, способ (внутривенно, внутримышечно или перорально) и дозировка зависят от препарата и тяжести заболевания. Общий принцип — длительный курс (не менее 2-3 месяцев) с повторными курсами в течение года. |
| Регуляторы кальциевого обмена — бифосфонаты | Препараты этидроновой кислоты (Ксидифон, Фосамакс), Бонвива и другие | Предотвращают избыточный выход кальция из костей, улучшают восстановление костной ткани, подавляют активность остеокластов и уменьшают разрушение коллагена в костях. | Назначаются перорально, внутривенно или внутримышечно в зависимости от формы препарата и переносимости. Общий принцип — длительность применения (в среднем — не менее 8 месяцев). Возможны две схемы: постоянный прием или с перерывами. |
| Кальциевые препараты с витамином D и/или минералами | Кальций D3 никомед, Остеогенон, Витрум Остеомаг | Восполняют недостаток кальция, увеличивая прочность костной ткани. Витамин D3 улучшает всасывание кальция и фосфора, минералы способствуют их закреплению в костной ткани. | Принимаются перорально после еды для улучшения усвоения. С лечебной целью назначаются на 1 месяц (800-1200 мг в сутки), затем поддерживающее лечение 2-3 месяца (400-600 мг в сутки). Проводятся 2-3 курса в год. |
| Предшественники активной формы витамина D | Альфакальцидол (оксидевит) | Улучшают всасывание кальция и фосфора, способствуют синтезу белка в костной ткани, повышая ее упругость. | Обычно принимается перорально. Длительность и дозировка определяются врачом. Часто назначается 2 мг в сутки, начиная с минимальных доз. Раз в неделю проверяется уровень кальция и фосфора в крови. |
| Хондропротекторы | Артра, Бонвива, Структум, Хондроитин АКОС, Эльбона, Дона (перорально); Алфлутоп, Хондролон (внутримышечно) | Способствуют отложению кальция в костной ткани, уменьшают воспаление и болевые ощущения, стимулируют восстановление хряща и связок. | При внутримышечном введении курс — 10-25 инъекций. Внутрь сустава вводится 20 мг Алфлутопа один раз в три дня. Схема приема внутрь: 3-4 недели по 500 мг глюкозамина и/или хондроитинсульфата в сутки, затем поддерживающая доза 200-250 мг в течение 2-3 или 5-6 месяцев. |
| Витамины группы В | Мильгама, Нейробион, Нейрорубин (внутримышечно); Беневрон, В «Complex» (перорально) | Улучшают работу остеобластов и синтез белка в костной ткани, способствуют проникновению магния в кости. | Длительность и дозировка определяются врачом. Обычно: внутримышечно по 1 ампуле в сутки 10-15 дней, затем таблетки в течение 10-15 дней. Курсы повторяются несколько раз в году. |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Наклофен, Диклофенак, Ибупрофен, Ксефокам | Блокируют выработку веществ, вызывающих воспаление, что снижает боль и спазмы мышц, улучшая местное кровообращение. | На начальных стадиях применяются внутримышечно или внутривенно по одной ампуле ежедневно 5-7 дней. При уменьшении боли переходят на пероральный прием. Частота зависит от лекарства. |
| Миорелаксанты | Сирдалуд, Мидокалм | Замедляют передачу нервного импульса к мышцам, напряженным из-за воспаления, способствуя их расслаблению и улучшению кровообращения. | Мидокалм вводится внутримышечно 2 раза в день по 100 мг или внутривенно — по 1 мл один раз в день. После уменьшения боли назначается внутрь по одной таблетке 2-3 раза в день. Курс — 15-20 дней. Сирдалуд — внутрь по 2-4 мг два раза в день или на ночь. Курс — 15-20 дней. |
Реабилитация при медикаментозном лечении асептического некроза
Долгое разгружение тазобедренного сустава, например, с помощью костылей или постельного режима, нецелесообразно. Это может привести к потере мышечной массы, постоянной боли и ограничению подвижности.
Рекомендуется использовать трость для ходьбы в первые 4-6 недель после начала заболевания, особенно во время длительных прогулок. Ходьба в умеренном темпе в течение 15-20 минут или подъем по лестнице ускоряет восстановление.
Лечебная физкультура также важна; упражнения подбирает врач-инструктор индивидуально, после чего пациент может выполнять их самостоятельно дома.
Для компенсации недостатка физической активности применяется электрическая стимуляция мышц (ЭСМ). Специальные аппараты подают электрические сигналы к мышцам вокруг тазобедренного сустава с определенной частотой и амплитудой. Электроды размещаются на коже в точках акупунктуры, что способствует обезболиванию.
Когда нужна операция при асептическом некрозе?
Хирургическое вмешательство проводится, когда медикаментозная терапия не дала результатов.
Существует множество методов хирургического лечения. Хотя они не всегда обеспечивают полное выздоровление, большинство из них значительно сокращают время восстановления и возвращения пациента к активной жизни.
Операции выполняются под эпидуральной анестезией (вводятся препараты в область поясницы) или под общим наркозом.
Операции при асептическом некрозе
Туннелизация — создание дополнительных отверстий в костной ткани
Показания: I-II стадии заболевания и выраженный болевой синдром.
Цели: снижение внутрикостного давления и болевых ощущений, восстановление местного кровообращения и образование новых сосудов.
Методика проведения
С помощью сверла формируются отверстия в головке бедренной кости (количество зависит от размера некротического очага). После извлечения сверла выделяется темная кровь, что снижает внутрикостное давление.
Затем удаляется мертвая костная ткань, а дефект заполняется гранулированным сульфатом кальция или кровью пациента. В некоторых случаях вводятся препараты для улучшения кровообращения.
Оперированная конечность должна быть разгружена в течение 2-4 месяцев (с костылями), в зависимости от размера некроза.
Метод эффективен на I и II стадиях заболевания, результаты варьируются от 40 до 90%. На КТ или МРТ через 3-4 месяца видны признаки перестройки костной ткани.
Пересадка костно-мышечного трансплантата
Показания: I-II стадии заболевания, необходимость устранения болевого синдрома.
Цели: улучшение местного кровообращения, укрепление головки бедра и снятие болевых ощущений.
Методика проведения
Удаляется участок мертвой костной ткани, на его место пересаживается фрагмент малоберцовой кости или ткани с передненаружной поверхности бедра (области вертела) вместе с сосудом, что обеспечивает дополнительное кровоснабжение.
При односторонней операции разрешается ходьба на костылях без нагрузки на сустав. При двухсторонней операции постельный режим сохраняется около 2 месяцев.
Недостатки: В пересаженном сосуде могут образовываться тромбы, что не всегда приводит к положительному результату.
Межвертельная остеотомия
Показания: II-III степень заболевания.
Цели: исключение нагрузки на изношенную часть головки бедра, перераспределение нагрузки на другие участки.
Существует несколько вариантов операции, которые могут комбинироваться.
Методика проведения: Бедренная кость рассекается (косо или поперечно) на уровне вертелов. Удаляется часть кости в форме клина, а фрагменты фиксируются с помощью ортопедических конструкций в физиологически выгодном положении.
Это увеличивает площадь суставной поверхности, подвергаемой нагрузке, а очаг некроза перемещается в менее нагружаемую зону. Создаются условия для восстановления погибшего участка костной ткани.
Во время операции рассекаются венозные сосуды и нервные окончания, что снижает венозный застой, устраняет боль и уменьшает мышечный спазм.
После операции накладывается гипсовая повязка на 6 недель, охватывающая область бедра и колена.
Спустя 6 недель разрешается частичная нагрузка на сустав с использованием костылей. Через 10 недель возможна полная нагрузка при наличии сращения костных отломков на контрольном снимке.
Недостатки: Не всегда удается переместить пораженный участок в менее нагружаемую зону, иногда наблюдается ограничение объема движений в суставе.
Артродез
Показания: пожилой возраст пациента или наличие заболеваний, не позволяющих провести артропластику.
Цели: устранение болевого синдрома путем создания неподвижности в суставе.
Методика проведения
Удаляются участки мертвой костной ткани головки бедра и суставного хряща, подготавливая кость для следующего этапа.
Головка бедра и вертлужная впадина сопоставляются для надежного сращения. Для соединения используются винты, стержни и другие устройства.
После операции накладывается гипсовая повязка на 3 месяца, охватывающая прооперированную ногу и здоровую до колена.
Через 3 месяца накладывается новая гипсовая повязка на 3-4 месяца, не охватывающая здоровую конечность. Ходить разрешается через 4-6 месяцев, используя ортопедическое устройство.
Недостатки: Артродез приводит к обездвиживанию сустава, что может вызвать перераспределение нагрузки и искривление таза и позвоночника.
Артропластика
Показания: II-III степень заболевания.
Цели: увеличение объема движений, снижение болевого синдрома и хромоты, улучшение кровоснабжения головки бедра.
Существует несколько видов артропластики, применяемых в зависимости от изменений в суставе.
Методика проведения
Операция заключается в моделировании новых суставных поверхностей.
Удаляется мертвый участок костной ткани головки бедра. Устанавливается прокладка между суставными поверхностями, выполняющая функцию хрящей. Прокладки могут быть изготовлены из собственных тканей пациента или донорских материалов.
Эндопротезирование — замена тазобедренного сустава искусственным протезом
Показания: III-IV степень артроза.
Цели: восстановление движений в суставе, устранение болей.
Материалы для протезов совместимы с человеческими тканями.
Выбор типа и метода фиксации протеза зависит от возраста, веса, заболеваний и уровня физической активности пациента.
Методика проведения
После рассечения мягких тканей удаляются пораженная головка бедра и вертлужная впадина. Устанавливаются искусственная чашка и ножка с шаровидной головкой.
Операционная рана сшивается, устанавливается дренаж для оттока крови.
Накладывается давящая повязка из эластичного бинта на обе ноги для предотвращения тромбообразования, обычно на 1 месяц.
В послеоперационный период назначаются препараты для разжижения крови на 20-30 дней (например, Клексан, Фраксипарин). Дозировка зависит от веса пациента.
Правила поведения в первые 3-4 недели после эндопротезирования
Необходимо минимизировать риск вывиха протеза. Нельзя сгибать прооперированную ногу под прямым углом (более 90 градусов), присаживаться на корточки или скрещивать ноги.
Садиться можно только на стулья, где сгибание в тазобедренном суставе составляет менее 90°, прооперированная нога должна быть немного впереди. В положении лежа на спине ногу можно слегка сгибать в коленном суставе.
Для подстраховки на ночь во время сна на спине между ног можно подложить одну или две подушки.
Не рекомендуется ложиться на больной бок в течение первого месяца после операции, на здоровый бок — можно, подложив между коленями небольшую подушку.
Реабилитация после операций на тазобедренном суставе
Сроки реабилитации, объем мероприятий и уровень физической нагрузки зависят от методики операции, индивидуальных характеристик пациента и времени ношения гипса.
Первый этап
Начинается в первые дни после операции.
Цели: расслабление мышц вокруг сустава и улучшение кровообращения в нижних конечностях для предотвращения тромбов.
В этот период проводится дозированная лечебная гимнастика под наблюдением врача. Комплекс упражнений подбирается индивидуально с постепенным увеличением их количества и амплитуды движений. Позже пациент выполняет их самостоятельно 2-3 раза в день.
На второй-третий день после операции врач помогает пациенту встать с постели и обучает правильной технике ходьбы с костылями по ровной поверхности и по лестнице. Также объясняются способы сидения, вставания и лежания в постели.
Второй этап
Начинается на 2-3-й неделе после операции.
Цели: восстановление мышечной выносливости и увеличение подвижности сустава.
Пациент продолжает выполнять лечебные упражнения, изученные с врачом. Возможны занятия на специализированных тренажерах под руководством инструктора.
Также назначаются электростимуляция мышц, массаж и медикаментозное лечение (сосудистые препараты, хондропротекторы, витамины).
Через 2-4 месяца после большинства операций на тазобедренном суставе (кроме артродеза) пациент может передвигаться самостоятельно без костылей. В начале может потребоваться трость для уверенности в равновесии.
Если планируется эндопротезирование или артропластика второго тазобедренного сустава, полная нагрузка на прооперированную ногу не рекомендуется из-за риска расшатывания протеза или недостаточной стабильности. В течение 6 месяцев, пока не произойдет полное восстановление, необходимо использовать трость при ходьбе.
Питание при асептическом некрозе (диета)
Существуют продукты, которые помогают снизить воспаление и замедлить разрушение костной и хрящевой ткани.
«Смазка» для суставов
Обратите внимание на продукты, богатые омега-3 жирными кислотами: рыба (лосось, скумбрия, сельдь, тунец, палтус) и льняное масло (рекомендуется по 2-3 чайные ложки в день). Включайте рыбные блюда в рацион не менее четырех раз в неделю по 150-200 грамм, сочетая их с овощами, такими как салат, сладкий перец и брокколи.
Омега-3 жирные кислоты действуют как «смазка» для суставов, способствуя образованию костной ткани и поддерживая эластичность сухожилий, связок и хрящей. Они замедляют распад коллагена и уменьшают воспаление в суставах.
Также полезно включать нежирные сорта мяса (птицу, кролика) и яичный белок, которые являются строительными материалами для организма.
Яркие овощи и фрукты — источник антиоксидантов
Под воздействием негативных факторов в организме образуются свободные радикалы — нестабильные молекулы, которым не хватает электрона. В стремлении восполнить этот недостаток, они «воруют» электрон у здоровых молекул, повреждая их и создавая порочный круг, который может привести к заболеваниям и старению.
Антиоксиданты могут предоставить недостающий электрон, стабилизируя молекулы. Поэтому продукты с антиоксидантами полезны для всех.
Антиоксиданты часто имеют яркую окраску: апельсины, сладкий перец, морковь, лимоны и другие. Особенно много антиоксидантов в гранатах и зеленом чае. Они способны уменьшать болевой синдром, поэтому при сильных болях рекомендуется употреблять 2-3 столовые ложки неразбавленного гранатового сока в день.
Табу при асептическом некрозе
Важно исключить или значительно сократить потребление алкоголя и отказаться от курения.
Необходимо ограничить или полностью исключить продукты с «вредными» жирами, так как они усугубляют воспаление. К ним относятся искусственно синтезированные масла (например, маргарин), сало и кукурузное масло.
Также нежелательны жирные сорта мяса, яичные желтки и субпродукты, так как они содержат арахидоновую кислоту, способствующую образованию соединений, вызывающих воспаление.
Минералы — залог крепких костей
Наиболее важными минералами для здоровья костей являются кальций, магний и фосфор, так как они составляют основу костной ткани.
Источники кальция — нежирные кисломолочные продукты (кефир, творог, простокваша), ржаной хлеб, фасоль, шпинат, ежевика, персики, бобовые, цельные зерна пшеницы и другие.
Употребление кофе более 2-3 чашек в день может снижать усвоение кальция в кишечнике и способствовать его вымыванию из костей.
Фосфор содержится в зеленом горошке, яблоках, огурцах, грецких орехах, рыбе, арахисе, цельных зернах пшеницы и грибах.
Магний поступает через ржаной хлеб, грецкие орехи, тыкву, отруби, фасоль, гречку, мяту и цикорий.
Важно соблюдать умеренность и питаться сбалансировано.
Последствия асептического некроза
АНГБК — серьезное заболевание, приводящее к потере трудоспособности и ухудшению качества жизни. Больные испытывают постоянные боли и ограничения в движении суставов, что мешает им участвовать в повседневной жизни.
Вопрос-ответ
Какой анализ покажет некроз?
Рентгенография: позволяет визуализировать поврежденные ткани и структуры. Магнитно-резонансная томография (МРТ): помогает детально изучить состояние тканей и выявить ранние признаки некроза. Компьютерная томография (КТ): используется для получения изображений с высоким разрешением, которые помогают в диагностике.
Можно ли вылечить асептический некроз головки тазобедренного сустава?
Можно ли вылечить асептический некроз головки бедренной кости без операции? Нет. АНГБК – заболевание, которое сопровождается необратимым разрушением костной ткани. Медикаментозное лечение может только замедлить этот процесс.
Каковы причины асептического некроза?
Механизм развития асептического некроза костной ткани заключается в локальном нарушении кровообращения с ухудшением или полным прекращением питания определенного участка кости.
Советы
СОВЕТ №1
Регулярно проходите медицинские осмотры, особенно если у вас есть факторы риска, такие как длительное применение кортикостероидов или заболевания, влияющие на кровообращение. Это поможет выявить асептический некроз на ранних стадиях.
СОВЕТ №2
Обратите внимание на симптомы, такие как боль в бедре или паху, ограничение подвижности и хромота. При их появлении не откладывайте визит к врачу, так как ранняя диагностика может значительно улучшить прогноз.
СОВЕТ №3
Следите за своим образом жизни: поддерживайте нормальный вес, занимайтесь физической активностью и избегайте чрезмерных нагрузок на суставы. Это поможет снизить риск развития асептического некроза.
СОВЕТ №4
Если вам поставили диагноз асептического некроза, обсудите с врачом все доступные варианты лечения, включая консервативные методы и хирургические вмешательства. Индивидуальный подход к лечению может значительно улучшить качество вашей жизни.
