Предлежание плаценты. Причины, признаки, классификация, последствия, диагностика и лечение патологии. Как подготовиться к родам? Как лучше рожать? Что нельзя делать при данном состоянии? Полезные советы для будущих мам

Что такое предлежание плаценты?

Предлежание плаценты — это состояние, при котором плацента располагается в нижней части матки и может частично или полностью перекрывать выход из неё.

Это аномалия встречается редко: лишь одна беременность из двухсот сопровождается предлежанием плаценты, что составляет 0,3–0,6% от общего числа родов. Однако статистика основана на данных о беременностях, завершившихся родами, и предлежание может фиксироваться реже, так как часто становится причиной прерывания беременности до 20 недели.

В последние годы данная патология выявляется чаще, чем 10-20 лет назад, особенно на ранних сроках. Это связано с широким внедрением ультразвукового исследования (УЗИ), которое проводится всем беременным минимум три раза за период гестации. Увеличение случаев предлежания плаценты также может быть связано с ростом неблагоприятных факторов риска, способствующих неправильному прикреплению плаценты, которые стали чаще выявляться до родов или во время беременности.

Предлежание плаценты — это состояние, при котором плацента располагается низко в матке, перекрывая шейку. Врачи отмечают, что основными причинами этого могут быть предыдущие операции на матке, многоплодная беременность и возраст женщины. Признаки предлежания могут включать безболезненные кровотечения на поздних сроках беременности. Классификация включает полное и частичное предлежание, а также предлежание края плаценты. Последствия могут быть серьезными, включая риск преждевременных родов и кровотечений.

Диагностика осуществляется с помощью ультразвукового исследования, что позволяет точно определить положение плаценты. Лечение зависит от степени предлежания: в некоторых случаях может потребоваться кесарево сечение. Врачи рекомендуют женщинам с данным состоянием избегать физической нагрузки и стрессов, а также тщательно планировать роды. Подготовка к родам включает регулярные консультации с врачом и соблюдение всех его рекомендаций. Оптимальным вариантом родоразрешения при предлежании плаценты является кесарево сечение, что минимизирует риски для матери и ребенка.

Плацента низко? Не паникуйте — вот что важно знать!

Строение плаценты

Плацента — жизненно важный орган, обеспечивающий связь между матерью и плодом. Она начинает формироваться в первом триместре и достигает полного развития к 12-й неделе. Плацента имеет дольчатую структуру и к концу беременности весит около 500 граммов, при этом ее толщина составляет 2-3 миллиметра. У плаценты две поверхности: материнская, прикрепляющаяся к стенке матки, и плодовая, обращенная к полости матки и плоду.

Плодовая часть плаценты включает:

• амнион — водная оболочка или плодный пузырь, где формируется околоплодная жидкость;
• хорион — ворсинчатый слой с сосудистыми сплетениями, количество которых увеличивается по мере роста плода (одна долька плаценты состоит из ветвей одной ворсинки, становящихся тоньше и напоминающих ветвистую структуру дерева).

Материнская часть плаценты образована децидуальной оболочкой — преобразованным функциональным слоем слизистой матки, отторгаемым во время менструации. До зачатия основная функция этой оболочки — обновление поверхностного слоя после каждой менструации, его утолщение и разрастание, поэтому децидуальную оболочку также называют базальной.

Материнская часть плаценты включает межворсинчатые пространства — полости, где накапливается материнская кровь. Эта кровь циркулирует вокруг мелких ворсинок, внутри которых находятся тонкостенные капилляры. Капилляры ворсинок объединяются в более крупные сосуды, формируя сосуды пуповины.

Аспект Предлежания Плаценты	Подробности	Действия/Рекомендации
Причины	Предшествующие аборты, выскабливания, воспалительные процессы эндометрия, рубцы на матке после кесарева сечения, миомы матки, курение, многоплодная беременность, внутриматочные инфекции, анатомические особенности матки.	Профилактика воспалительных заболеваний, отказ от курения, планирование беременности, тщательное наблюдение при наличии факторов риска.
Классификация	Полное предлежание: плацента полностью закрывает внутренний зев матки. Частичное предлежание: плацента частично перекрывает внутренний зев матки. Краевое предлежание: край плаценты достигает внутреннего зева матки.	Диагноз устанавливается врачом на основе УЗИ и осмотра.
Признаки	Бескровные выделения из влагалища (в начале беременности), безболезненное кровотечение во втором и третьем триместрах беременности, ухудшение состояния плода (при значительной кровопотере).	Немедленное обращение к врачу при появлении любых кровянистых выделений из влагалища.
Последствия	Кровотечение, преждевременные роды, гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты, родовая травма плода, смерть матери и/или плода.	Своевременная диагностика и лечение значительно снижают риски.
Диагностика	Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, осмотр на кресле (с осторожностью!), доплерометрия.	Регулярные осмотры у врача, прохождение всех необходимых исследований.
Лечение	Постельный режим, препараты для улучшения кровообращения в плаценте, профилактика анемии, госпитализация при кровотечении, кесарево сечение (плановое, чаще всего).	Строгое соблюдение врачебных рекомендаций.
Подготовка к родам	Госпитализация в стационар за несколько недель до предполагаемой даты родов, психологическая подготовка, информированность о возможных рисках и методах родоразрешения.	Обсуждение плана родов с врачом, подготовка необходимых документов.
Как лучше рожать?	В подавляющем большинстве случаев показано плановое кесарево сечение. Естественные роды крайне рискованны и противопоказаны при полном и частичном предлежании плаценты.	Доверие врачу и следование его рекомендациям.
Что нельзя делать?	Напрягаться, поднимать тяжести, заниматься спортом, иметь половую жизнь, самостоятельно принимать лекарства, игнорировать кровянистые выделения.	Обеспечение полного покоя и соблюдение всех рекомендаций врача.

Нормальное расположение

Чтобы разобраться в вариантах расположения плаценты, важно знать анатомию матки.

Матка состоит из:

• шейки – нижней части, которая «входит» во влагалище;
• тела – основной, центральной части матки;
• перешейка – переходной зоны между шейкой и телом матки;
• дна – верхней, куполообразной области матки.

Плацента чаще всего располагается на передней или задней стенке матки, частично закрывая дно. Эти участки имеют лучшее кровоснабжение. Передняя стенка более подвержена растяжению во время беременности, а задняя имеет плотную структуру и сокращается меньше во время родов. Это размещение плаценты снижает риск повреждений до рождения ребенка, особенно если она находится на передней стенке, где риск травм при падении выше.

Шейка матки содержит канал. Между ним и полостью матки расположено кольцо из мышечных волокон, называемое внутренним зевом. Нормально расположенная плацента должна находиться на расстоянии 8 см и более от внутреннего зева. Если плацента прикрепляется так, что охватывает перешеек или шейку, перекрывая внутреннее отверстие канала шейки матки, это состояние называется предлежанием.

Предлежание плаценты — это состояние, при котором плацента располагается низко в матке, перекрывая шейку. Причины могут включать многоплодную беременность, предшествующие операции на матке и возраст матери. Признаки часто отсутствуют, но могут проявляться кровотечением на поздних сроках. Классифицируется на полное и частичное предлежание. Последствия могут быть серьезными, включая риск преждевременных родов и осложнения для матери и ребенка. Диагностика осуществляется с помощью УЗИ. Лечение зависит от степени предлежания: в некоторых случаях требуется кесарево сечение. Подготовка к родам включает регулярные осмотры и обсуждение плана родов с врачом. Рекомендуется избегать физической нагрузки и стрессов. Лучше всего рожать в условиях стационара под наблюдением специалистов, чтобы минимизировать риски.

Предлежание плаценты — причины, симптомы, лечение (акушерство) лекция

Причины

Причины низкого расположения плаценты не установлены, но выявлены факторы, способствующие этому. Существуют две категории: материнские и плодовыми факторы, влияющие на прикрепление плаценты в нижней части матки.

Материнские факторы

Материнские факторы зависят от здоровья женщины во время беременности. К ним относятся заболевания и условия, которые могут повредить слизистую матки, привести к ее разрушению и повлиять на кровоснабжение органа. Недостаток кровоснабжения верхних участков матки затрудняет развитие слизистой перед зачатиями, что мешает плотному прикреплению плаценты к стенке матки.

К группе риска предлежания плаценты относятся женщины с такими патологиями:

• хронические заболевания матки;
• сбои в менструальном цикле;
• опухоли матки (фибромы, миомы);
• недоразвитие половых органов;
• редкие и скудные менструации;
• короткий интервал между беременностями (менее 2 лет);
• эндометриоз (разрастание слизистой в глубокие слои матки);
• многоплодная беременность;
• плохое кровоснабжение слизистой матки (проблемы с сосудами из-за курения, заболеваний сердца и почек);
• истмико-цервикальная недостаточность (недостаточная функция шейки матки, из-за чего плодное яйцо не может удерживаться внутри матки).

Иногда прикреплению плодного яйца в верхних отделах матки мешает опухоль, что может привести к смещению плаценты вниз, ближе к шейке.

Предлежание плаценты редко наблюдается при первой беременности, за исключением случаев полового инфантилизма. Важно различать повторнобеременных и повторнородящих женщин. Беременность может быть не первой, а роды – первыми. У повторнородящих риск предлежания плаценты выше, так как после первых родов может измениться гормональный фон, что влияет на менструальный цикл и созревание слизистой матки. Также после первых родов матка претерпевает изменения, включая медицинские процедуры (диагностические и лечебные). Все женщины, беременеющие повторно, попадают в группу повышенного риска предлежания плаценты.

У женщин, рожающих повторно, риск предлежания плаценты повышен из-за:

• частых абортов;
• выскабливания полости матки;
• операций на матке (включая кесарево сечение и удаление матки);
• инфекций матки после родов или абортов.

Эти факторы могут повредить децидуальный слой. Если он поврежден, нарушается процесс утолщения эндометрия, что влияет на прикрепление плаценты.

Все материнские факторы нарушают процесс утолщения и созревания функционального слоя слизистой матки. Если в момент имплантации оплодотворенной яйцеклетки функциональный слой недостаточно утолщен, это может привести к проблемам с формированием плаценты в первом триместре.

Предлежание плаценты

Плодовые факторы

Плодовые факторы формируются в плодном яйце до его прикрепления к матке.

К плодовым факторам относятся:

• Нарушение имплантации плодного яйца. Для успешного внедрения в матку плодное яйцо выделяет ферменты, разрушающие слизистую оболочку матки и создающие углубление для эмбриона. Если ферменты активируются слабо или поздно, это может привести к сбоям в имплантации. В таком случае плодное яйцо не успевает прикрепиться в верхних отделах матки, так как активность ферментов достигает необходимого уровня только когда оплодотворенная яйцеклетка уже перемещается в нижние отделы.

• Возраст женщины. У женщин старше 35 лет чаще наблюдается предлежание плаценты, что может быть связано с уменьшением количества функциональных яйцеклеток. После оплодотворения может произойти сбой в процессе, что снижает активность ферментов, необходимых для успешного внедрения эмбриона в стенку матки.

Классификация

Существует несколько типов предлежания плаценты, которые влияют на течение беременности, вероятность осложнений и подход врача к лечению.

По механизму формирования выделяют:

• Первичное предлежание – плодное яйцо прикрепляется в нижней части матки с самого начала;
• Вторичное предлежание – плодное яйцо сначала фиксируется в верхних отделах, но затем соскальзывает вниз из-за недостаточной толщины слизистой матки.

В зависимости от расположения плаценты выделяют:

• Полное или центральное предлежание – внутренний зев полностью закрыт плацентой (20-30% случаев).
• Неполное или частичное предлежание – вход в канал шейки матки закрыт частично (35-55% случаев).
• Низкое прикрепление – нижний край плаценты находится на расстоянии 6-7 см от внутреннего зева, при этом зев не закрыт (20-30% случаев).
• Шеечное предлежание – плацента внедряется в стенку канала шейки матки из-за недостаточной развитости децидуальной оболочки. Это может происходить и при шеечной беременности, когда плодное яйцо располагается вне полости матки.
• Перешеечно-шеечное предлежание – плацента охватывает как перешеек, так и шейку матки.

Шеечное и перешеечно-шеечное предлежание встречаются редко, менее чем в 1% случаев.

Неполное предлежание делится на:

• Боковое предлежание – плацента закрывает 2/3 внутреннего зева, ее можно прощупать сбоку (60-70% случаев).
• Краевое предлежание – внутренний зев закрыт на 1/3, расстояние между краем плаценты и внутренним зевом составляет менее 2 см.

Врачебная практика делит все виды предлежания на полное и частичное, что позволяет определить степень прикрытия внутреннего зева во время обследования. Это особенно важно во время родов, когда частичное предлежание может перейти в полное. Например, боковое предлежание во время беременности считается неполным, но при раскрытии шейки матки оно может стать полным, что требует изменения подхода врача.

Существует ли переднее или заднее предлежание плаценты?

Переднее расположение плаценты означает ее прикрепление к передней стенке матки, а заднее — к задней стенке. Это не предлежание. Если плацента не перекрывает внутреннее отверстие шейки матки, то расположение не имеет большого значения. Однако, если плацента закрывает внутренний зев и прикрепляется к передней стенке, это может вызвать осложнения. Низко расположенная плацента на передней стенке имеет больше шансов на миграцию. Поэтому врачи учитывают не только наличие предлежания, но и стенку матки, к которой она прикреплена.

Что такое миграция плаценты?

Миграция плаценты — это процесс изменения ее положения в матке на протяжении беременности. Этот термин не совсем точен, так как речь идет о смещении плаценты относительно растущей матки. На ранних сроках (до 18 недель) плацента развивается быстрее, чем матка. После 20 недели матка начинает активно расти, а темпы роста плаценты замедляются. Поэтому плацента, изначально прикрепленная в нижней части матки, может «подниматься» в верхние отделы, особенно если она прикреплена к передней стенке, более подверженной растяжению.

В 1979 году специалисты фиксировали случаи предлежания плаценты на передней и задней стенках матки, начиная со второго триместра. У большинства женщин к началу родов плацента на задней стенке оставалась в своем исходном положении, в то время как плацента на передней стенке обычно переставала быть предлежащей.

Последствия. Чем грозит данное состояние на разных сроках беременности?

Предлежание плаценты представляет серьезную угрозу, так как может вызвать кровотечения.

Вероятность кровотечения при этой патологии составляет 35% во время беременности и 66% в процессе родов. Кровотечение возникает из-за сокращений матки, способствующих отслойке плаценты, что усугубляет ситуацию. Таким образом, предлежание плаценты и кровотечения взаимосвязаны.

Неправильное прикрепление плаценты указывает на неблагоприятные факторы, которые могут осложнить беременность. Выделим патологии, часто сопутствующие предлежанию плаценты:

• Гестоз. Это состояние характеризуется нарушением адаптации во время беременности, проявляющееся повышением артериального давления, нарушением работы почек, отеками и изменениями в сознании.
• Анемия. Недостаток эритроцитов и гемоглобина в крови возникает из-за потери крови при предлежании плаценты.
• Неправильное положение плода. Если плацента перекрывает выход из матки, плод занимает неестественное положение, часто поперечное или косое.
• Тазовое предлежание плода. Это ситуация, когда в нижней части матки определяется тазовый конец или ножки плода вместо головки, что связано с препятствием плаценты.
• Внутриутробная гипоксия плода. Недостаток кислорода в крови плода возникает из-за потери крови, когда плацента не может обеспечить малыша кислородом.
• Плацентарная недостаточность. Нарушение функций плаценты приводит к недостаточному «дыханию» плода, что угрожает сохранению беременности.
• Шок. Резкое снижение давления в сосудах при значительной потере крови может привести к спазму мелких сосудов, что угрожает «дальним» органам, жертвующим кровью ради сердца и мозга.

Исход предлежания плаценты может быть следующим:

• Задержка развития плода. Внутриутробная гипоксия и шок замедляют рост тканей плода, что может привести к низкому весу или замершей беременности.
• Преждевременные роды. Высокий риск кровотечения может вызвать необходимость в преждевременных родах, так как даже небольшое кровотечение может спровоцировать сокращения матки.
• Прерывание беременности. Это может произойти на любом сроке и связано с потерей крови и гипоксией плода. Вероятность прерывания составляет 35-40%, особенно при полном или шеечно-перешеечном предлежании.

Материнская смертность после родов, связанная с тяжелыми кровотечениями, встречается крайне редко — менее 1% случаев предлежания плаценты.

13 недель

На 13-й неделе беременности плацента полностью сформирована, что позволяет врачу выявить проблемы с её прикреплением. Однако на этом этапе состояние не классифицируется как предлежание. При последующем обследовании, например, на 20-й неделе, плацента может находиться на более высоком уровне. Если на 13-й неделе она прикреплена в области шейки матки или перешейка, это увеличивает риск прерывания беременности. Женщина обычно не испытывает симптомов, указывающих на угрозу, так как предлежание плаценты не вызывает болей. Единственным настораживающим признаком может быть безболезненное кровотечение, что указывает на возможность самопроизвольного выкидыша.

20 недель

На 20-й неделе беременности будущая мама начинает ощущать первые движения малыша. В этот период могут возникнуть кровянистые выделения без болей, что вызывает беспокойство. Ультразвуковое исследование (УЗИ) показывает, что плацента расположена низко и частично или полностью перекрывает внутренний зев. Однако для окончательного диагноза этот срок не подходит из-за небольших размеров матки. Спустя месяц женщине снова делают УЗИ для оценки положения плаценты после роста и растяжения стенок матки. В некоторых случаях врач может сообщить, что полное предлежание изменилось на частичное, а частичное могло исчезнуть.

32 неделя

На 32-й неделе беременности у женщины возможно значительное кровотечение, особенно при полном предлежании плаценты. Хотя роды еще не близки, важно сохранить беременность минимум на месяц. Если кровотечение продолжается, врачи могут решить провести кесарево сечение для спасения матери и ребенка. Кровотечение может длиться до 40-й недели. При частичном предлежании, когда внутренний зев частично перекрыт или наблюдается низкое предлежание плаценты, симптомы могут отсутствовать.

Предлежание при двойне

Если оплодотворены две яйцеклетки, оба эмбриона прикрепляются к стенкам матки в разных местах. Это часто происходит после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), когда оплодотворенные яйцеклетки помещаются в полость матки. Обычно вводят два или более эмбрионов.

При многоплодной беременности формируются две плаценты, одна из которых может находиться в нижней части и перекрывать внутренний зев. Многоплодная беременность создает дополнительную нагрузку на организм матери. Кровотечение при предлежании связано с материнской кровью, и «на двоих» может не хватить необходимого объема. Плод с плацентой, расположенной ниже и «кровоточащей», будет испытывать более выраженное кислородное голодание по сравнению с плодом, чья плацента прикрепилась выше. Второй плод также не будет чувствовать себя комфортно из-за уменьшения объема материнской крови и падения артериального давления.

Предлежание с врастанием

Чем ближе плацента к шейке матки, тем выше вероятность ее прирастания к стенке. Это связано с менее выраженным развитием децидуальной оболочки в области перешейка и шейки матки. Децидуальная оболочка состоит из губчатого (глубокого) и компактного (верхнего) слоев. Ворсинки хориона проникают в компактный слой, а губчатый слой остается между мышечной стенкой и плацентой. Если компактный слой недостаточно развит, плацента может внедряться в губчатый слой, поскольку глубина проникновения ворсин должна быть оптимальной для успешного прикрепления. Если хорион не может расти только в слизистой оболочке, он проникает в губчатый слой и глубже, в мышечную стенку.

Приращение плаценты может быть:

• полным — вся плацента прирастает;
• частичным — прирастает лишь часть плаценты;
• плотным — врастание не выходит за пределы губчатого слоя;
• истинным — ворсины хориона захватывают мышечные пучки стенки матки.

При полном приращении кровотечение отсутствует, так как для его появления необходима временная отслойка плаценты, что невозможно при глубоком проникновении ворсинок в мышцу.

Приращение плаценты чаще наблюдается при повторных беременностях или после абортов, так как для этого требуется изменение, повреждение или разрушение слизистой оболочки в результате воспалительных процессов и других факторов.

Признаки

Основным признаком предлежания плаценты является кровотечение, возникающее из-за отслоения ее краевой области, расположенной ниже остальных. Плацентарная ткань не сокращается, как матка, что увеличивает риск отделения при растяжении стенок матки из-за роста плода или сокращений во время родов. Ворсинки хориона при предлежании не прочно прикреплены к стенке матки, что приводит к разрыву маточно-плацентарных сосудов и обильному кровотечению.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет следующие характеристики:

• Начало – кровотечение возникает внезапно.
• Провоцирующие факторы – может возникать после кашля, поднятия тяжестей или опорожнения кишечника, что увеличивает давление в брюшной полости и передается на матку. Кровотечения могут проявляться после 26 недели беременности, а до этого – спонтанно, начиная с 6 недели, когда плацента прикрепляется в нижней части матки, что увеличивает риск выкидыша.
• Выраженность – кровотечение может быть массивным или в виде небольших выделений из влагалища. Повторяющиеся кровотечения происходят из-за отслоения участков плаценты с последующим их обратным прикреплением. Массивное кровотечение возникает при отслойке более обширной области. Объем кровотечения не зависит от типа предлежания (полное или частичное).
• Срок беременности – кровотечение может возникать на любом сроке, но чаще всего наблюдается на поздних сроках. Чем раньше оно возникает, тем выше вероятность полного предлежания. При полном предлежании кровотечение может начаться с 30 недели, затем прекратиться, а ближе к родам, на 38 неделе, повториться. В некоторых случаях кровотечение начинается только с началом родов.
• Тип кровотечения – при предлежании плаценты кровотечение всегда наружное, то есть кровь выделяется из влагалища, не накапливаясь в матке.
• Цвет выделений – выделения имеют ярко-красный цвет, так как это материнская кровь, насыщенная кислородом.
• Состояние матери – потеря крови может привести к симптомам анемии (бледность кожи, учащенное сердцебиение, слабость, головокружение, головная боль).

Существуют также косвенные признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты.

Косвенные признаки предлежания плаценты могут включать:

• Высокое положение нижней части плода – головка или ножки не опускаются вниз, как при нормальной беременности, из-за низко расположенной плаценты.
• Одышка у беременной – в последние две недели перед родами, когда головка плода опускается, одышка исчезает. При предлежании этого не происходит.
• Неправильное положение плода – поперечное или косое положение, а также тазовое предлежание могут указывать на предлежание плаценты.
• Легкая отечность – потеря жидкой части крови нарушает процессы в организме, что вызывает отеки тканей.
• Низкое артериальное давление – повторяющееся кровотечение уменьшает общий объем крови, что может привести к низкому давлению, даже при сочетании с гестозом.
• Низкий уровень эритроцитов – уровень эритроцитов и гемоглобина при предлежании плаценты ниже 110 г/л к концу беременности.

Степень выраженности кровопотери определяется по следующим параметрам:

• снижение артериального давления;
• частота сердцебиения;
• признаки анемии.

В зависимости от выраженности выделяют следующие степени кровотечения:

• первая степень (потеря менее 1 литра крови) – нормальное артериальное давление, учащенное сердцебиение, головокружение;
• вторая степень (потеря 1 – 1,5 литра крови) – умеренное снижение артериального давления (систолическое давление 80 – 100 мм рт. ст.), выраженная слабость, учащенное сердцебиение, потливость;
• третья степень (потеря до 2 литров крови) – значительное снижение артериального давления (систолическое давление 70 – 80 мм рт. ст.), бледность, беспокойство, спутанность сознания, уменьшение объема выделяемой мочи;
• четвертая степень (потеря до 3 литров крови) – давление ниже 70 мм рт. ст., шоковое состояние, сонливость, нарушения дыхания, отсутствие мочи.

Возникает ли боль?

При предлежании плаценты болей нет. Кровотечение при низком расположении плаценты не вызывает боли, в отличие от других причин аборта, таких как спазмы матки или разрыв маточной трубы при внематочной беременности, которые сопровождаются интенсивной болью в животе и спине.

Всегда ли бывают выделения?

Предлежание плаценты не всегда имеет явные признаки. До второго и третьего триместра частичное предлежание может оставаться незамеченным, если только край плаценты перекрывает внутренний зев. Низко расположенная плацента также может не проявлять симптомов.

Диагностика

Неправильное расположение плаценты часто выявляется, когда беременная женщина обращается к врачу из-за кровотечения. Диагноз предлежания плаценты устанавливается после 24-26 недели беременности, когда можно точно определить её положение относительно матки. После этого срока плацента не изменит местоположение.

Этапы диагностики предлежания плаценты:

• анализ жалоб пациентки;
• сбор анамнеза (информация о заболеваниях, предыдущих беременностях и родах);
• наружное акушерское обследование;
• влагалищное обследование;
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• лабораторные анализы (общий анализ крови, исследование на фетальный гемоглобин, коагулограмма).

Наиболее важным этапом является анализ жалоб и определение факторов риска, способствующих предлежанию плаценты. Часто этого достаточно для предположения о проблеме. Остальные исследования уточняют диагноз и оценивают степень нарушений, возникающих из-за предлежания плаценты.

Наружное акушерское исследование

Наружное акушерское обследование проводится в третьем триместре и перед родами. Специалист с помощью пальпации определяет, какая часть плода находится в нижней части матки, а какая — под грудиной. Это позволяет выявить поперечное или косое положение плода и тазовое предлежание. Также измеряется высота стояния дна матки с помощью сантиметровой ленты, что помогает оценить соответствие размеров плода сроку беременности. В последний месяц беременности дно матки опускается, но это не происходит при предлежании плаценты.

Влагалищное исследование

Влагалищное обследование во время беременности может вызвать кровотечение, особенно при предлежании плаценты. Это исследование связано с рисками, поэтому его следует проводить осторожно. Перед родами обязательно осуществляется пальпация шейки матки, которая открывается. Врач различает плодные оболочки (плодный пузырь) и плаценту. Если рядом с плацентой ощущается водная оболочка плода, это указывает на частичное перекрытие родовых путей. При полном предлежании плодные оболочки не прощупываются даже при полном раскрытии шейки матки.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — безопасный метод диагностики предлежания плаценты, предоставляющий объективные данные. УЗИ позволяет точно определить местоположение плаценты, тип предлежания и его степень. Исследование проводится несколько раз для мониторинга миграции плаценты, что называется динамическим наблюдением. Динамическое УЗИ плода выполняется минимум трижды: первое — на 16-й неделе беременности, второе — в третьем триместре (24-26 недель), третье — на 34-36 неделе, когда решается вопрос о способе родоразрешения. При повторном исследовании врач может отменить диагноз «предлежание плаценты» в случае миграции.

Степени предлежания плаценты по данным УЗИ

Степень предлежания	Описание
Первая	Низкое предлежание плаценты – расстояние между внутренним зевом и краем плаценты от 3 до 7 мм.
Вторая	Частичное предлежание плаценты – нижний край плаценты достигает внутреннего отверстия шейки матки, но не перекрывает его.
Третья	Частичное, но выраженное предлежание – нижний край плаценты перекрывает внутреннее отверстие шейки матки, но большая часть плаценты находится в нижнем сегменте, на передней или задней стенке.
Четвертая	Полное или центральное предлежание – плацента полностью расположена внизу, перекрывая канал шейки матки.

Кроме диагностики предлежания плаценты, УЗИ используется для оценки состояния плода. Врач анализирует биофизический профиль плода, который показывает степень внутриутробной гипоксии, что особенно важно при частых маточных кровотечениях.

Биофизический профиль плода включает следующие параметры:

• движение крупных частей тела плода;
• дыхательные движения плода (сокращения диафрагмы и грудных мышц);
• мышечный тонус плода (сгибание и разгибание позвоночника и конечностей);
• частота сердечных сокращений плода;
• объем околоплодных вод.

Каждый параметр оценивается в баллах от 0 до 2. При отсутствии гипоксии оценка составляет 8-10 баллов, при кислородном голодании — 6-4 и менее.

Общий анализ крови и коагулограмма

Общий анализ крови нужно сдавать натощак. Кровь берут из пальца или вены беременной, после чего в лаборатории исследуют количество эритроцитов и уровень гемоглобина. Этот анализ помогает выявить анемию у женщины во время беременности.

Коагулограмма оценивает функцию свертывания крови. Частые кровотечения во время беременности могут указывать на нарушения в этой системе. Для анализа кровь берут из вены, так как требуется определить несколько параметров.

Коагулограмма включает следующие показатели:

• тромбиновое время;
• фибриноген;
• протромбиновый индекс;
• МНО (международное нормализованное отношение);
• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время);
• антитромбин III.

Фетальный гемоглобин

Фетальный гемоглобин — специфический белок, отвечающий за транспортировку кислорода в эритроцитах. Он присутствует только у плода и легче связывается с кислородом. На ранних стадиях беременности его уровень выше, чем у «взрослого» гемоглобина, но с развитием ребенка постепенно уменьшается. При внутриутробной гипоксии уровень фетального гемоглобина может оставаться высоким. Концентрация этого гемоглобина служит индикатором кровопотери у матери и кислородного голодания у плода, а также может указывать на возможные кровотечения из сосудов пуповины. В некоторых случаях происходит разрыв области плаценты, к которой прикрепляется пуповина, что приводит к вытеканию крови из сосудов плода. Пуповина включает сосуды, которые обеспечивают плод питательными веществами, и те, которые отводят бедную кислородом кровь обратно к матери.

С какими патологиями можно спутать данное состояние?

В процессе диагностики специалист должен исключить заболевания с аналогичными симптомами, такие как предлежание плаценты, поскольку подход к лечению и родоразрешению будет различаться.

Кровотечения из половых путей во время беременности могут быть вызваны:

• механическими повреждениями половых органов (например, разрывом слизистой влагалища);
• заболеваниями шейки матки (полипы, рак, эрозия);
• кровотечениями из варикозно расширенных вен влагалища;
• преждевременным отслоением нормально расположенной плаценты;
• началом разрыва матки;
• заболеваниями крови;
• внематочной беременностью (шеечной беременностью).

В этом случае врачу помогают ультразвуковое исследование и осмотр шейки матки с использованием зеркал.

Как по симптомам отличить частичное и полное предлежание?

Объем кровотечения не зависит от типа предлежания (полное или частичное), поэтому нельзя использовать степень кровотечения для диагностики, особенно во время родов. Важно учитывать тип предлежания при обследовании. Полное предлежание на ранних сроках может стать частичным из-за перемещения плаценты, и наоборот, частичное предлежание может стать полным в процессе раскрытия шейки матки.

При полном предлежании кровотечение обычно начинается во втором или третьем триместре. Неполное предлежание может вызвать кровотечение в начале родовой деятельности или в последние недели беременности, когда возникают ложные схватки, переходящие в настоящие.

Что делать при данном состоянии?

Если будущей маме поставили диагноз «предлежание плаценты», к этому нужно отнестись серьезно. В большинстве случаев, особенно при раннем обнаружении, удается сохранить беременность до родов и обеспечить безопасное появление ребенка, даже если родовые пути «закрыты» плацентой.

Подсчет шевелений плода

С 20-й недели беременности женщина ощущает первые движения малыша. К 24-й неделе они становятся более заметными и усиливаются до 32-й. По количеству движений плода будущая мама может оценить комфорт ребенка и уровень кислорода.

Может ли плацента «подняться»?

Плацента может «подняться» из нижнего сегмента в верхний, однако медицинские вмешательства не могут ускорить этот процесс. Это явление происходит самостоятельно и называется «миграцией». Обычно оно наблюдается при частичном предлежании плаценты. С увеличением размеров матки нижний отдел может стать средним, что приводит к перемещению части плаценты, перекрывающей вход во влагалище. Миграцию плаценты можно зафиксировать до 33-34 недели беременности.

Существует еще одно явление, объясняющее уменьшение перекрытия нижнего сегмента матки плацентой — «динамическая плацента». Согласно этой гипотезе, в процессе беременности может происходить мини-отслойка плаценты, когда она отделяется от стенки матки и затем вновь прикрепляется. Этот процесс приводит к более компактному расположению плаценты на маточной стенке. Хотя это не совсем «поднятие» в традиционном понимании, в результате такого «движения» плацента может перестать находиться в нижнем сегменте или предлежание становится менее выраженным.

Пессарий при предлежании плаценты

Пессарий — силиконовое устройство, вводимое во влагалище для поддержания матки. Исследования показывают, что акушерский пессарий при предлежании плаценты может повысить вероятность ее миграции. Основные показания для использования пессария — предлежание плаценты и истмико-цервикальная недостаточность, часто сопутствующая этой проблеме. Поэтому данный метод профилактики преждевременных родов не подходит всем беременным с предлежанием плаценты.

Как подготовиться к родам? Когда нужна госпитализация?

Госпитализация необходима при перекрытии внутреннего зева плацентой, даже без симптомов. Беременную женщину следует обследовать для подтверждения диагноза предлежания и мониторинга состояния плода и матери, а также изменений положения плаценты. Основное показание для госпитализации — предлежание плаценты на сроке 24-26 недель, независимо от симптомов.

Беременная должна находиться в стационаре до родов. Полное предлежание плаценты после 30 недели может вызвать кровотечение, которое невозможно остановить до родов. В этом случае женщине необходим постельный режим, а плоду — достаточное количество кислорода. Если плод недоношен (менее 2500 граммов), врачи стараются сохранить беременность до 36 недель, когда легкие плода будут достаточно развиты. При выраженном кровотечении и невозможности сохранить беременность проводится экстренное кесарево сечение.

Медикаментозное лечение предлежания плаценты возможно при:

• отсутствии родовых схваток;
• стабильном состоянии плода без признаков гипоксии;
• незначительном кровотечении.

Препараты при предлежании плаценты

Группа препаратов	Название препарата	Механизм действия и цель назначения
Токолитики	* партусистен; * алупент.	Предотвращают сокращения матки до родов. Обычно назначаются на 5-7 дней в сочетании с другими средствами при отсутствии или незначительном кровотечении. Цель — продлить беременность до 36 недель.
Глюкокортикоиды	* дексаметазон.	Синтетические гормоны, способствующие созреванию легких плода и увеличению выработки сурфактанта. Применяются до 32-33 недели, так как позже могут снижать иммунитет матери.
Успокаивающие препараты	* капли валерианы; * седуксен.	Снимают нервное напряжение, предотвращая спазмы матки и усиление кровотечения.
Антигеморрагические препараты	* викасол; * кальция хлорид.	Применяются при частых или выраженных кровотечениях, нормализуя уровень факторов свертывания крови.
Общеукрепляющие средства	* витаминные комплексы; * микроэлементы; * эссенциале; * кокарбоксилаза; * фолиевая кислота.	Восполняют потерянные с кровью вещества, стимулируют кроветворение и восстанавливают обмен веществ. Сначала вводятся внутривенно, затем переходят на таблетки.
Внутривенные растворы	* физраствор; * раствор Рингера; * криопреципитат; * фибриноген; * глюкоза.	Инфузионная терапия восполняет дефицит крови и нормализует артериальное давление. Вместе с растворами вводятся факторы свертывания крови.

Важно восполнить объем потерянной крови до родов, поэтому при выраженном кровотечении могут вводить плазму или проводить переливание донорской крови.

При недостаточности шейки матки могут накладываться круговые швы. Эта процедура выполняется после остановки кровотечения и может проводиться с 16 до 36 недели. После 36 недели женщину готовят к родам.

Как рожать? Когда делают кесарево сечение?

Выбор метода родоразрешения зависит от факторов, таких как форма предлежания (полное, частичное, низкое), срок беременности, уровень кровопотери, состояние плода и матери, а также наличие сопутствующих заболеваний. Повторяющиеся кровотечения при предлежании плаценты, особенно полном, могут ослабить организм беременной, вызывая анемизацию — недостаток эритроцитов и гемоглобина. Это может привести к слабости родовой деятельности и серьезным кровотечениям, угрожающим жизни плода и матери.

При полном предлежании плаценты единственным допустимым методом родоразрешения является кесарево сечение. При частичном предлежании возможно естественное родоразрешение, но если оно переходит в полное, требуется кесарево сечение. В 70-80% случаев при предлежании плаценты врачи выбирают кесарево сечение.

Кесарево сечение рекомендуется при частичном предлежании, если наблюдаются следующие обстоятельства:

• внутриутробная гипоксия плода;
• тазовое предлежание плода;
• поперечное или косое положение плода;
• нарушения свертываемости крови;
• начавшееся кровотечение;
• повторные эпизоды кровотечений;
• анемия и низкое артериальное давление;
• возраст беременной старше 30 лет (особенно для первородящих);
• крупный плод;
• многоплодная беременность.

Кесарево сечение может быть выполнено:

• в плановом порядке – при сроке беременности более 36 недель и массе плода 2500 грамм и выше;
• в экстренном порядке – при угрозе жизни женщины из-за кровотечения.

Естественные роды возможны при частичном предлежании (краевом или боковом) и низком расположении плаценты, так как они обычно приводят к незначительным кровотечениям. Если плод находится в правильном положении (головкой вниз) и отсутствуют противопоказания, применяются консервативные методы.

Если принято решение о естественных родах при предлежании плаценты, выполняются следующие мероприятия:

• Переливание крови и кровезаменителей – для предотвращения сильного кровотечения женщине вводят эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.
• Амниотомия – прокол околоплодного пузыря, после чего околоплодные воды изливаются, и начинается родовая деятельность. Это может остановить кровотечение, так как головка плода прижимает плаценту к стенке матки. Если кровотечение продолжается, женщину переводят в операционную для кесарева сечения.

Медленные роды могут угрожать жизни плода и матери, поэтому в некоторых случаях требуется родостимуляция. Стимуляция осуществляется только после амниотомии, при этом женщине вводят окситоцин для усиления сокращений матки.

Какие осложнения бывают после родов?

После рождения малыша медицинские специалисты восстанавливают кровообращение и общее состояние женщины, независимо от способа родов.

Предлежание плаценты после родов может вызвать следующие осложнения:

• Сильное послеродовое кровотечение. Отделение плаценты приводит к ее отклеиванию от стенок матки, что всегда сопровождается кровотечением, даже при нормальных родах. Верхние сегменты матки быстро сокращаются и сжимают кровоточащие сосуды, в то время как нижний сегмент не обладает такой способностью из-за слабого мышечного слоя. Поэтому при предлежании плаценты кровотечение обильное.
• Недостаточность гипофиза (синдром Шихана). Обильное кровотечение резко снижает объем циркулирующей крови, что уменьшает приток крови к мозгу и может повредить гипофиз – железу, вырабатывающую гормоны, регулирующие функции организма. Недостаточность гипофиза проявляется дефицитом гормонов из-за омертвения тканей после значительного послеродового кровотечения.

Кровотечение из матки сложно остановить, если:

• Наблюдается слабость родовой деятельности. Матка теряет тонус и способность сокращаться, что приводит к продолжению кровотечения.
• Истощены факторы свертывания крови. Это состояние, известное как ДВС-синдром, возникает, когда кровь сначала сворачивается в мелких сосудах, а затем, из-за исчерпания факторов свертывания, начинается обратная реакция – кровотечение.

Когда показано удаление матки?

При значительном кровотечении из матки после родов специалисты проводят перевязку сосудов, обеспечивающих её кровоснабжение. При незначительном кровотечении достаточно перевязать маточную артерию. Однако при обильном кровотечении требуется перевязка подчревной артерии, крупной ветви аорты, отвечающей за кровоснабжение матки. Если эти меры неэффективны, необходимо удалить матку (экстирпация), так как её сохранение может угрожать жизни женщины.

Экстирпация матки может быть необходима в следующих ситуациях:

• предлежание и приращение плаценты;
• обильное послеродовое кровотечение (более 1500 мл);
• ДВС-синдром;
• шоковое состояние.

Удаление матки может потребоваться не только после естественных родов, но и после кесарева сечения, если кровотечение становится критическим, а тонус матки резко снижается.

Что противопоказано при данной патологии?

При предлежании плаценты у женщины высокий риск кровотечений, что делает некоторые процедуры нежелательными. Это может привести к усилению кровотечений, прерыванию беременности и другим осложнениям. Женщине следует избегать тяжелой физической работы и поднятия тяжестей, а также физических упражнений. Рекомендуется соблюдать постельный режим.

Можно ли заниматься сексом?

Половой акт при предлежании плаценты запрещен. Во время интимной близости половой член может давить на край плаценты, расположенный близко к шейке матки. Сокращения матки во время оргазма могут вызвать отделение плаценты от маточной стенки. Влагалищное обследование гинекологом также опасно.

Опасен ли авиаперелет при предлежании?

Само предлежание без симптомов, таких как кровотечение, не является основанием для запрета на авиаперелеты. Однако угроза кровотечения требует профилактических мер, а в некоторых случаях — полного отказа от путешествий. Последний месяц беременности считается противопоказанием для перелета, так как могут начаться схватки во время полета.

Перелет противопоказан беременным в следующих ситуациях:

• полное предлежание плаценты;
• гестоз;
• повторяющиеся кровотечения;
• тяжелая анемия.

Эти обстоятельства могут привести к осложнениям в любой момент, но на борту самолета женщина не сможет получить необходимую медицинскую помощь.

Авиаперелеты не увеличивают риск выкидыша. Кровотечение может произойти на высоте с такой же вероятностью, как и на земле. Однако перелет может стать стрессовой ситуацией, что может повысить давление, усилить тошноту и ухудшить общее самочувствие. Поэтому врачи не рекомендуют женщинам с предлежанием подвергать себя таким испытаниям.

Для женщин с низко расположенной плацентой до 20 недели полеты не противопоказаны, но их лучше избегать. Беременным с предлежанием плаценты и истмико-цервикальной недостаточностью врач должен установить пессарий или наложить круговые швы для минимизации риска выкидыша. При наличии внутриутробной гипоксии плода авиаперелет может усугубить кислородное голодание.

Вопрос-ответ

Можно ли родить с предлежанием плаценты?

Естественные роды при предлежании плаценты противопоказаны: они могут привести к неконтролируемому кровотечению, гибели женщины и плода. Потому врач предупредит роженицу о необходимости кесарева сечения. Операцию назначают заранее, до начала схваток и раскрытия шейки матки — эти факторы провоцируют кровотечение.

На каком сроке можно родить ребенка с предлежанием плаценты?

Заключение: назначение стероидов на 35 неделе и 5 днях с последующими родами на 36 неделе у женщин с предлежанием плаценты оптимизирует исходы для матери и новорожденного.

Чем опасно предлежание плаценты для ребенка?

Опасность предлежания плаценты. Сосуды в этом участке разрываются, и начинается кровотечение. Строение плаценты. Плод при этом испытывает гипоксию, поскольку отслоившийся участок плаценты перестает участвовать в газообмене.

Как рожают при низкой плацентации?

Плацента располагается в нижней части, но со смещением в сторону, поэтому перекрывает зев матки лишь частично. Такое предлежание также делает роды невозможными и опасными для матери или ребенка из-за высокого риска кровотечений.

Советы

СОВЕТ №1

Перед родами обязательно проконсультируйтесь с вашим акушером-гинекологом о состоянии плаценты. Он сможет оценить риски и предложить оптимальный план родов, учитывая ваше здоровье и здоровье малыша.

СОВЕТ №2

Следите за своим состоянием и обращайте внимание на любые необычные симптомы, такие как кровотечения или сильные боли в животе. При их появлении немедленно обращайтесь за медицинской помощью.

СОВЕТ №3

Подготовьте все необходимые документы и вещи для роддома заранее. Это поможет вам избежать лишнего стресса в день родов и сосредоточиться на своем состоянии и здоровье ребенка.

СОВЕТ №4

Изучите различные методы обезболивания и родовспоможения, такие как эпидуральная анестезия или кесарево сечение, если это необходимо. Обсудите эти варианты с врачом, чтобы выбрать наиболее подходящий для вашей ситуации.