Эритремия – причины, лабораторная диагностика, симптомы, лечение и профилактика

Что такое эритроциты?

Эритроциты, или красные кровяные тельца, — самые многочисленные клетки крови. Их основная функция — обеспечение газообмена между тканями организма и внешней средой.

Врачи отмечают, что эритремия, или полицитемия, представляет собой состояние, характеризующееся повышением уровня эритроцитов в крови. Основными причинами этого заболевания могут быть как первичные факторы, такие как мутации в генах, так и вторичные, связанные с гипоксией или опухолевыми процессами. Лабораторная диагностика включает общий анализ крови, который показывает увеличение гемоглобина и гематокрита, а также исследование на наличие специфических мутаций. Симптомы эритремии могут варьироваться от головной боли и головокружения до покраснения кожи и повышенной утомляемости. Лечение обычно направлено на снижение вязкости крови и может включать флеботомию, применение медикаментов, таких как гидроксикарбамид, и контроль сопутствующих заболеваний. Врачи подчеркивают важность ранней диагностики и индивидуального подхода к каждому пациенту для достижения наилучших результатов.

Истинная полицитемия — причины, симптомы, патогенез, диагностика, лечение

Структура и функции эритроцитов

Эритроциты имеют форму двояковогнутого диска диаметром 7,5 – 8,3 микрометра (мкм). Ключевая характеристика этих клеток — способность сжиматься, что позволяет им проходить через капилляры диаметром 2 – 3 мкм.

Количество эритроцитов в крови зависит от пола.

Нормальные показатели эритроцитов:

• для женщин – 3,5 – 4,7 х 10^12 в 1 литре крови;
• для мужчин – 4,0 – 5,0 х 10^12 в 1 литре крови.

Цитоплазма эритроцита на 96% состоит из гемоглобина — белкового комплекса с железом. Гемоглобин отвечает за транспортировку кислорода к органам и тканям и удаление углекислого газа.

Процесс газообмена:

• В легочных капиллярах к железу в гемоглобине присоединяется молекула кислорода, образуя оксигемоглобин.
• Эритроциты, насыщенные кислородом, переносятся в капилляры органов, где кислород отделяется от оксигемоглобина и поступает в клетки.
• Углекислый газ, выделяемый тканями, присоединяется к гемоглобину, формируя карбгемоглобин.
• При прохождении через легочные капилляры углекислый газ отсоединяется и выводится с выдыхаемым воздухом, а на его место вновь присоединяется кислород, и цикл повторяется.

Нормальные уровни гемоглобина также зависят от пола и возраста (у детей и пожилых людей содержание ниже).

Нормальные показатели гемоглобина:

• для женщин – 120 – 150 грамм на литр;
• для мужчин – 130 – 170 грамм на литр.

Признак	Лабораторная диагностика	Лечение
Причины (этиология) эритремии	* Генетический анализ: Выявление мутации JAK2 V617F, CALR, MPL. * Цитогенетическое исследование: Обнаружение хромосомных аберраций.	* Флеботомия: Регулярное кровопускание для снижения гематокрита. * Гидроксимочевина: Ингибитор рибонуклеотидредуктазы, снижает продукцию клеток крови. * Интерфероны: Модулируют иммунную систему и подавляют пролиферацию клеток. * Руксаолитиниб, федератинб: Ингибиторы JAK2. * Ацетилсалициловая кислота: Профилактика тромбозов. * Поддерживающая терапия: Лечение сопутствующих заболеваний.
Симптомы эритремии	* Общий анализ крови: Повышенный гематокрит, эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз. * Биохимический анализ крови: Повышение уровня мочевой кислоты, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). * Костный мозг: Гиперцеллюлярность.
Осложнения эритремии	* Тромбозы: Тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, инсульт, инфаркт миокарда. * Кровотечения: Из-за дисфункции тромбоцитов. * Гепатоспленомегалия: Увеличение печени и селезенки. * Эритромелалгия: Жгучая боль в конечностях. * Острая лейкемия: Трансформация в острый лейкоз.

Где образуются эритроциты?

Процесс образования эритроцитов начинается с третьей недели внутриутробного развития и продолжается на протяжении всей жизни. Основные органы, отвечающие за кроветворение у плода, — печень, селезенка и тимус.

С четвертого месяца эмбрионального развития в красном костном мозге формируются участки кроветворения, который становится главным органом кроветворения после рождения. У взрослого человека его вес составляет примерно 2,5–4 кг и распределен по различным костям.

У взрослого человека красный костный мозг находится:

• в костях таза (40%);
• в позвонках (28%);
• в костях черепа (13%);
• в ребрах (8%);
• в длинных трубчатых костях рук и ног (8%);
• в грудине (2%).

Кроме красного костного мозга, в костях присутствует желтый костный мозг, состоящий в основном из жировой ткани. В обычных условиях он не выполняет функций, но при определенных патологиях может трансформироваться в красный костный мозг и участвовать в кроветворении.

Эритремия, или полицитемия вера, вызывает интерес у специалистов и пациентов благодаря своим специфическим проявлениям и последствиям. Основной причиной заболевания считается мутация гена JAK2, что приводит к избыточному образованию эритроцитов. Лабораторная диагностика включает общий анализ крови, который показывает повышенный уровень гемоглобина и гематокрита, а также исследование на наличие мутации JAK2. Симптомы могут варьироваться от головной боли и головокружения до покраснения кожи и повышенной утомляемости. Лечение направлено на снижение вязкости крови и может включать флеботомию, применение препаратов, снижающих уровень клеток крови, а также контроль сопутствующих заболеваний. Важно, чтобы пациенты находились под наблюдением врача, так как эритремия может привести к серьезным осложнениям, таким как тромбообразование.

Эритроцитозы и Эритремия: от классификации до методов лечения

Как образуются эритроциты?

Образование клеток крови начинается со стволовых клеток, формирующихся в эмбриональном развитии в количестве, достаточном для поддержания кроветворной функции на протяжении жизни. Эти клетки способны к размножению и трансформации в любые виды клеток крови.

В процессе деления стволовой клетки возникают:

• Клетки-родоначальники миелопоэза. В зависимости от потребностей организма они образуют эритроциты, тромбоциты (для остановки кровотечений) или лейкоциты (для защиты от инфекций).
• Клетки-родоначальники лимфопоэза. Из них формируются лимфоциты, ключевые для иммунной системы.

Эритроциты образуются в красном костном мозге. Этот процесс, называемый эритропоэзом, регулируется по принципу обратной связи: при нехватке кислорода (например, при физической нагрузке или кровопотере) в почках вырабатывается эритропоэтин. Он активирует клетку-предшественницу миелоидного ряда, превращая ее в эритроциты.

Процесс включает несколько делений, в результате которых клетка уменьшается в размерах, теряет ядро и накапливает гемоглобин.

Для формирования эритроцитов необходимы:

• Витамины. Витамины группы В (В2, В6, В12 и фолиевая кислота) необходимы для нормального образования клеток крови. Их недостаток нарушает деление и созревание клеток в костном мозге, что приводит к выделению неполноценных эритроцитов в кровоток.
• Железо. Этот микроэлемент входит в состав гемоглобина и важен для транспортировки кислорода и углекислого газа эритроцитами. Поступление железа ограничено скоростью его всасывания в кишечнике (примерно 1-2 миллиграмма в сутки).

Процесс дифференцировки занимает около 5 дней, после чего в красном костном мозге появляются молодые формы эритроцитов (ретикулоциты). Они попадают в кровоток и в течение 24 часов превращаются в зрелые эритроциты, участвующие в транспортировке газов.

Увеличение количества эритроцитов в крови улучшает доставку кислорода к тканям, что подавляет выработку эритропоэтина почками и замедляет образование эритроцитов в красном костном мозге.

Как разрушаются эритроциты?

В среднем эритроцит циркулирует в крови 90-120 дней, после чего его структура становится жесткой и деформированной. Это приводит к задержке и разрушению клеток в селезенке, основном органе для их уничтожения, так как они не могут пройти через ее капилляры.

При разрушении эритроцитов железо из гемоглобина попадает в кровоток и с помощью белков транспортируется в красный костный мозг, где участвует в образовании новых эритроцитов. Этот процесс важен для нормального кроветворения, которое требует 20-30 миллиграммов железа в день, в то время как из пищи усваивается лишь 1-2 миллиграмма.

Что такое эритремия?

Что такое эритремия?

Эритремия — это опухолевый процесс, проявляющийся нарушением деления клеток-предшественников миелопоэза. Это нарушение связано с мутациями в генах, регулирующих рост и развитие кровяных клеток.

Возникновение и развитие эритремии

В результате мутаций формируется аномальный клон клетки, который сохраняет способность к дифференцировке в эритроциты, тромбоциты или лейкоциты, но не подчиняется регуляторным механизмам организма, контролирующим клеточный состав крови. Его деление происходит без участия эритропоэтина и других факторов роста.

Мутировавшая клетка-предшественница миелопоэза активно размножается, проходя все стадии роста и развития, что приводит к образованию нормальных и функционально активных эритроцитов.

В красном костном мозге формируются два типа клеток-предшественниц эритроцитов: нормальные и мутантные. Интенсивное и неконтролируемое образование эритроцитов из мутантной клетки значительно увеличивает их количество в крови, превышая потребности организма. Это подавляет выработку эритропоэтина почками, снижая его активирующее воздействие на нормальный процесс эритропоэза, но не затрагивает опухолевую клетку.

С прогрессированием заболевания количество мутантных клеток в костном мозге увеличивается, вытесняя нормальные клетки, участвующие в кроветворении. В итоге почти все эритроциты в организме образуются из опухолевого клона клетки-предшественницы миелопоэза.

При эритремии большинство мутантных клеток превращается в эритроциты, однако часть из них развивается в тромбоциты или лейкоциты. Это объясняет увеличение не только числа эритроцитов, но и других клеток, предшественником которых является клетка-родоначальница миелопоэза. С течением заболевания также наблюдается рост количества тромбоцитов и лейкоцитов, образующихся из опухолевой клетки.

Течение эритремии

На начальных этапах эритремия не проявляется и не влияет на кровеносную систему и организм. Однако с прогрессированием заболевания могут возникать осложнения.

Стадии развития эритремии:

• начальная стадия;
• эритремическая стадия;
• анемическая (терминальная) стадия.

Начальная стадия
Продолжается от нескольких месяцев до десятилетий, оставаясь незаметной. Характеризуется умеренным увеличением числа эритроцитов (5 – 7 х 10^12 в 1 литре крови) и уровня гемоглобина.

Эритремическая стадия
На этом этапе наблюдается значительный рост эритроцитов из аномальной предшественницы (более 8 х 10^12 в 1 литре крови). В результате мутаций опухолевая клетка начинает дифференцироваться в тромбоциты и лейкоциты, что увеличивает их численность в крови.

Эти изменения приводят к переполнению сосудов и органов кровью. Кровь становится более вязкой, замедляется её движение, что активирует тромбоциты в сосудистом русле. Активированные тромбоциты связываются, образуя пробки, которые закупоривают мелкие сосуды и нарушают кровоток.

Увеличение клеток в крови также приводит к их разрушению в селезенке, что вызывает поступление в кровь продуктов клеточного распада, таких как свободный гемоглобин и пурины.

Анемическая стадия
С прогрессированием заболевания в костном мозге начинается фиброз, при котором кроветворные клетки заменяются фиброзной тканью. Это снижает кроветворную функцию костного мозга, уменьшая количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов до критических значений.

В результате возникают экстрамедуллярные очаги кроветворения (вне костного мозга) в селезенке и печени. Эта реакция направлена на поддержание нормального уровня клеток крови.

Появление экстрамедуллярных очагов может также быть связано с миграцией опухолевых клеток из костного мозга в печень и селезенку, где они задерживаются в капиллярах и начинают размножаться.

Причины эритремии

Причины эритремии, как и других опухолевых заболеваний крови, не полностью изучены. Однако есть факторы, увеличивающие риск развития этого заболевания.

К ним относятся:

• наследственная предрасположенность;
• ионизирующая радиация;
• токсичные вещества.

Генетическая предрасположенность

На данный момент не выявлены конкретные генные мутации, вызывающие эритремию. Однако генетическая предрасположенность подтверждается повышенной заболеваемостью у людей с определенными генетическими расстройствами.

Вероятность возникновения эритремии увеличивается при:

• Синдроме Дауна – проявляется аномалиями лица, шеи и головы, а также задержкой в развитии.
• Синдроме Клайнфельтера – характеризуется непропорциональным телосложением (высокий рост, длинные конечности, удлиненная талия) и возможными умственными отклонениями.
• Синдроме Блума – проявляется низким ростом, гиперпигментацией кожи, непропорциональными чертами лица и предрасположенностью к опухолям.
• Синдроме Марфана – нарушается развитие соединительной ткани, что приводит к высокому росту, длинным конечностям и пальцам, а также проблемам со зрением и сердечно-сосудистой системой.

Указанные заболевания не связаны с системой крови и не являются злокачественными новообразованиями. Механизм развития эритремии объясняется нестабильностью генетического материала клеток, включая клетки крови, что делает их более уязвимыми к различным факторам риска, таким как радиация и химические вещества.

Ионизирующая радиация

Радиационное излучение (рентгеновские и гамма-лучи) частично поглощается клетками живых организмов, что может повреждать их генетический материал. Это приводит как к гибели клеток, так и к мутациям в ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоте), отвечающей за генетические функции клеток.

Наиболее подвержены радиации люди в зонах ядерных взрывов и аварий на атомных электростанциях. Также к этой группе относятся пациенты с злокачественными опухолями, которым применялись методы радиотерапии.

Токсические вещества

Вещества, вызывающие мутации на генетическом уровне, называются химическими мутагенами. Их влияние на развитие эритремии подтверждено исследованиями, установившими связь между контактами с этими веществами и заболеванием.

К химическим мутагенам, способствующим эритремии, относятся:

• Бензол – содержится в бензине и химических растворителях.
• Цитостатические препараты – такие как азатиоприн, метотрексат и циклофосфан.
• Антибактериальные средства – например, хлорамфеникол (левомицетин).

Вероятность эритремии значительно возрастает при совместном применении цитостатиков и радиационной терапии.

Симптомы эритремии

Симптомы эритремии различаются в зависимости от стадии заболевания, но некоторые признаки могут оставаться на протяжении всего течения болезни.

Симптомы начальной стадии

На начальном этапе эритремия может протекать бессимптомно. Симптомы на этой стадии не специфичны и могут встречаться при других заболеваниях, чаще у пожилых людей.

Симптомы начальной стадии эритремии:

• Покраснение кожи и слизистых оболочек. Это связано с увеличением числа эритроцитов в сосудах. Покраснение может наблюдаться на разных участках тела, включая голову, конечности, слизистую рта и глазные оболочки. На ранних стадиях этот симптом может быть незначительным, и легкий розоватый оттенок кожи часто воспринимается как нормальный.
• Боли в пальцах рук и ног. Этот симптом обусловлен нарушением кровообращения в мелких сосудах, вызванным повышенной вязкостью крови из-за увеличения числа клеток. Это приводит к недостаточной доставке кислорода к органам и вызывает ишемию, проявляющуюся в виде жгучей боли.
• Головные боли. Хотя этот симптом не специфичен, он может быть выраженным на ранней стадии заболевания. Частые головные боли могут возникать из-за нарушений кровообращения в мелких сосудах головного мозга.

Симптомы эритремической стадии

Клинические проявления второй стадии заболевания связаны с увеличением клеток в крови, что повышает ее вязкость, а также с разрушением клеток в селезенке и нарушениями свертывания.

Симптомы эритремической стадии:

• покраснение кожи;
• эритромелалгии;
• некрозы пальцев рук и ног;
• повышение артериального давления;
• увеличение печени;
• увеличение селезенки;
• зуд кожи;
• повышенная кровоточивость;
• суставные боли;
• язвы в желудочно-кишечном тракте;
• признаки дефицита железа;
• тромбообразование, приводящее к инсультам;
• инфаркт миокарда;
• дилатационная кардиомиопатия.

Покраснение кожи
Этот симптом возникает из-за повышения количества клеток, цвет кожи может становиться багрово-синюшным, появляются точечные кровоизлияния на слизистых оболочках из-за разрыва мелких сосудов.

Эритромелалгии
Причины состояния не установлены, но предполагается, что оно связано с нарушением кровообращения в мелких сосудах. Проявляется резкими приступами покраснения и жгучей боли в кончиках пальцев, мочек ушей и носа. Обычно поражение двустороннее, приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Облегчение может наступить при охлаждении пораженного участка. С прогрессированием заболевания болезненные зоны могут увеличиваться.

Некрозы пальцев рук и ног
Увеличение тромбоцитов и замедление кровотока из-за повышенной вязкости крови приводят к образованию тромбоцитарных пробок, закупоривающих мелкие артерии. Это вызывает болезненность, нарушение чувствительности, понижение температуры и отмирание тканей.

Повышение артериального давления
Состояние возникает из-за увеличения объема циркулирующей крови и повышенной вязкости, что увеличивает сосудистое сопротивление. Давление повышается постепенно, проявляясь утомляемостью, головными болями и нарушением зрения.

Увеличение печени (гепатомегалия)
Печень может депонировать до 450 мл крови. При увеличении объема циркулирующей крови сосуды печени переполняются, и в ней может задерживаться более 1 литра крови. При миграции опухолевых клеток или экстрамедуллярном кроветворении орган может увеличиваться до десяти килограммов. Клинические проявления включают тяжесть и боли в правом подреберье, нарушения пищеварения и дыхания.

Увеличение селезенки (спленомегалия)
Из-за увеличения объема циркулирующей крови селезенка переполняется, что приводит к ее увеличению и уплотнению. В увеличенном органе процессы разрушения клеток крови происходят интенсивнее.

Кожный зуд
Симптом возникает из-за действия гистамина, который высвобождается при определенных состояниях. Увеличение лейкоцитов, образующихся из опухолевых клеток, приводит к выбросу гистамина в кровоток, вызывая зуд, усиливающийся при контакте с водой.

Повышенная кровоточивость
Симптом может возникать из-за повышения давления и объема крови, а также избыточной активации тромбоцитов, что приводит к их истощению и нарушению свертывания. Для эритремии характерны длительные и обильные кровотечения из десен после удаления зубов или при небольших травмах.

Боли в суставах
Увеличение разрушения клеток крови приводит к попаданию в кровоток продуктов их распада, включая пурины. При эритремии количество уратов увеличивается, что вызывает их оседание в суставах, проявляясь покраснением, болезненностью и ограничением подвижности.

Язвы органов желудочно-кишечного тракта
Возникают из-за нарушения кровообращения в слизистой оболочке желудка и кишечника, что снижает защитные функции. Это приводит к травмам слизистой, способствующим развитию язв. Клинически проявляется болями в животе, изжогой, тошнотой и рвотой.

Проявления дефицита железа:

• сухость кожи и слизистых;
• ломкость волос;
• трещины в уголках рта;
• расслаивание ногтей;
• отсутствие аппетита;
• нарушения пищеварения;
• изменения вкуса и обоняния;
• снижение иммунитета.

Тромботический инсульт
Инсульт развивается из-за тромбов в сосудах, проявляется внезапной потерей сознания и неврологическими симптомами в зависимости от области мозга. Это серьезное осложнение эритремии, требующее срочной медицинской помощи.

Инфаркт миокарда
Тромбы могут закупоривать сосуды, питающие сердце, что приводит к некрозу сердечной мышцы. Инфаркт проявляется сильной болью в области сердца, которая длится более 15 минут и может иррадиировать в левое плечо и спину. Это состояние требует немедленной госпитализации.

Дилатационная кардиомиопатия
Это нарушение работы сердца связано с увеличением объема циркулирующей крови. При переполнении камер сердца происходит их растяжение, что является компенсаторной реакцией. Однако при истощении компенсаторных возможностей сердце теряет способность к нормальным сокращениям. Клинически проявляется общей слабостью, утомляемостью, болями в области сердца и отеками.

Симптомы анемической стадии

Третья стадия эритремии, терминальная, возникает при отсутствии лечения на первых двух этапах и часто приводит к летальному исходу. Она характеризуется снижением продукции всех клеток крови, что определяет клинические симптомы.

Ключевые проявления терминальной стадии эритремии:

• кровотечения;
• анемия.

Кровотечения
Они могут возникать спонтанно или при незначительных травмах, продолжаясь от нескольких минут до нескольких часов, что представляет угрозу для жизни. Основные признаки — повышенная склонность к кровоточивости кожи и слизистых, а также кровоизлияния в мышцы, суставы и желудочно-кишечный тракт.

Причины кровотечений в терминальной стадии:

• снижение продукции тромбоцитов;
• образование тромбоцитов с нарушенной функцией.

Анемия
Это состояние характеризуется понижением уровня гемоглобина в крови, часто с уменьшением количества эритроцитов.

Факторы, способствующие анемии в терминальной стадии:

• Угнетение кроветворения в костном мозге. Разрастание соединительной ткани (миелофиброз) вытесняет кроветворные клетки, что приводит к апластической анемии с понижением уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
• Недостаток железа. Дефицит нарушает синтез гемоглобина, в результате чего в кровь попадают крупные, неэффективные эритроциты.
• Частые кровотечения. Скорость образования новых клеток крови оказывается недостаточной для компенсации потерь, что усугубляется дефицитом железа.
• Увеличенное разрушение эритроцитов. В увеличенной селезенке скапливаются эритроциты и тромбоциты, которые со временем разрушаются, что приводит к анемии.

Клинические проявления анемии:

• бледность кожи и слизистых оболочек;
• общая слабость;
• повышенная утомляемость;
• ощущение нехватки воздуха (особенно при физической активности);
• частые обмороки.

Диагностика эритремии

Заболеванием занимается гематолог. Подозрение на недуг может возникнуть на основе клинических симптомов, но для точного диагноза и выбора терапии необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные обследования.

Для диагностики эритремии используются:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• пункция костного мозга;
• лабораторные маркеры;
• инструментальные исследования.

Общий анализ крови

Общий анализ крови (ОАК) — простое и информативное лабораторное исследование, позволяющее оценить клеточный состав периферической крови. Тест назначается пациентам с подозрением на эритремию.

Забор крови проводится утром натощак в подготовленном кабинете. Обычно кровь берут из безымянного пальца левой руки. Сначала обрабатывают кончик пальца спиртом, затем делают прокол на глубину 2-4 мм. Первую каплю крови удаляют, после чего в пипетку набирают несколько миллилитров крови.

Кровь помещается в пробирку и отправляется в лабораторию для анализа.

Ключевые параметры ОАК:

• Количество клеток крови. Подсчитываются эритроциты, тромбоциты и лейкоциты, что позволяет оценить их количество в сосудистом русле.
• Количество ретикулоцитов. Определяется в процентах от общего числа эритроцитов и отражает состояние кроветворения в костном мозге.
• Общее содержание гемоглобина.
• Цветовой показатель. Оценивает содержание гемоглобина в эритроците. В норме в одном эритроците содержится от 27 до 33,3 пикограмм (пг), что соответствует цветовому показателю от 0,85 до 1,05.
• Гематокрит. Отражает долю клеточных элементов в общем объеме крови, выражается в процентах.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Определяет время разделения клеток крови и плазмы. Чем больше эритроцитов, тем медленнее будет СОЭ из-за их отрицательного заряда.

Изменения в общем анализе крови в зависимости от стадии эритремии

Показатель	Норма	Начальная стадия	Эритремическая стадия	Анемическая стадия
Количество эритроцитов	Мужчины (М): 4,0 – 5,0 х 10^12/л	5,7 – 7,5 х 10^12/л	более 8 х 10^12/л	менее 3 х 10^12/л
Женщины (Ж): 3,5 – 4,7 х 10^12/л	5,2 – 7 х 10^12/л	более 7,5 х 10^12/л	менее 2,5 х 10^12/л
Количество тромбоцитов	180 – 320 х 10^9/л	180 – 400 х 10^9/л	более 400 х 10^9/л	менее 150 х 10^9/л
Количество лейкоцитов	4,0 – 9,0 х 10^9/л	не изменено	более 12 х 10^9/л (при отсутствии инфекции или интоксикации)	менее 4,0 х 10^9/л
Количество ретикулоцитов	М: 0,24 – 1,7%	не изменено	более 2%	может быть нормальным, повышенным или пониженным
Ж: 0,12 – 2,05%	не изменено	более 2,5%
Общее количество гемоглобина	М: 130 – 170 г/л	130 – 185 г/л	более 185 г/л	менее 130 г/л
Ж: 120 – 150 г/л	120 – 165 г/л	более 165 г/л	менее 120 г/л
Цветовой показатель	0,85 – 1,05	не изменен	менее 0,8	может быть нормальным, повышенным или пониженным
Гематокрит	М: 42 – 50%	42 – 52%	53 – 60% и выше	менее 40%
Ж: 38 – 47%	38 – 50%	51 – 60% и выше	менее 35%
Скорость оседания эритроцитов	М: 3 – 10 мм/час	2 – 10 мм/час	0 – 2 мм/час	более 10 мм/час
Ж: 5 – 15 мм/час	3 – 15 мм/час	0 – 3 мм/час	более 15 мм/час

Биохимический анализ крови

Лабораторное исследование позволяет выявить содержание веществ в крови.

Забор крови для биохимического анализа осуществляется из локтевой или лучевой вен на передней стороне локтевого сгиба. Пациент садится на стул и кладет руку на спинку. Медсестра накладывает жгут на 10-15 см выше локтевого сгиба и просит сжимать и разжимать пальцы, чтобы увеличить приток крови к венам.

После нахождения вены медсестра обрабатывает кожу ватой, смоченной спиртом, и вводит иглу, соединенную со шприцем, в вену. Убедившись в правильном расположении иглы, она снимает жгут и забирает несколько миллилитров крови. Затем игла извлекается, и на место прокола на 5-10 минут прикладывается вата, пропитанная спиртом.

Полученная кровь помещается в пробирку и отправляется в лабораторию для анализа.

При эритремии определяются:

• Уровень железа в крови.
• Печеночные пробы. Наиболее информативны показатели аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), которые высвобождаются в кровь при разрушении клеток печени.
• Билирубин (непрямая фракция). При разрушении эритроцитов выделяется билирубин, который в печени связывается с глюкуроновой кислотой, образуя прямую фракцию. Оценка непрямой фракции позволяет судить о степени разрушения эритроцитов.
• Уровень мочевой кислоты в крови.

Изменения биохимического анализа крови при эритремии

Показатель	Норма	Начальная стадия	Эритремическая стадия	Анемическая стадия
Уровень железа в крови	М: 17,9 – 22,5 мкмоль/л	не изменено	в норме или снижено	снижено
Ж: 14,3 – 17,9 мкмоль/л
Уровень АлАТ и АсАТ в крови	М: до 41 Ед/л	не изменено	более 45 Ед/л (до нескольких сотен)	нормальное или слегка повышено
Ж: до 31 Ед/л	более 35 Ед/л (до нескольких сотен)
Билирубин (непрямая фракция)	4,5 – 17,1 мкмоль/л	4,5 – 20 мкмоль/л	более 20 мкмоль/л	в норме
Уровень мочевой кислоты в крови	2,5 – 8,3 ммоль/л	в норме	более 10 ммоль/л	в норме или увеличено

Пункция костного мозга

Данный метод используется для диагностики эритремии, так как предоставляет информацию о составе и состоянии кроветворных клеток в костном мозге. Процедура включает введение полой иглы с острым концом в кость и забор образца костного мозга для микроскопического анализа. Чаще всего пункция выполняется на грудине, реже — на подвздошной кости, ребре или остистом отростке позвонка.

Техника проста, но может быть болезненной для пациента, так как проводится без анестезии, что может повлиять на точность результатов. Существуют риски повреждения грудины, легких, сердца и крупных сосудов. Процедуру должен проводить опытный специалист в стерильных условиях.

Перед началом пункции место обрабатывается дезинфицирующим раствором, например, спиртом или йодом. Затем игла прокалывает кожу и надкостницу на глубину 10–12 мм, попадая в полость кости. К игле подключается шприц, и с помощью оттягивания поршня забирается от 0,5 до 1 мл костного мозга. Игла аккуратно извлекается, не отсоединяя шприц. Место прокола закрывается стерильным тампоном и фиксируется пластырем.

Костный мозг сворачивается быстрее, чем периферическая кровь, поэтому полученный материал сразу переносится на предметное стекло, где мазок окрашивается специальным красителем и фиксируется. Образцы исследуются под микроскопом, а результаты представляются в виде таблицы или диаграммы, называемой миелограммой.

При микроскопическом анализе оцениваются:

• Количество клеток в костном мозге. Определяется общее количество клеток, затем производится количественный и процентный подсчет клеток каждого из ростков: эритроидного, тромбоцитарного (мегакариоцитарного) и лейкоцитарного.
• Наличие очагов раковых клеток.
• Наличие очагов разрастания соединительной ткани (признаки фиброза).

Изменения миелограммы при эритремии

Стадия заболевания	Характеристика миелограммы
Начальная стадия	* увеличение общего количества клеток (в основном за счет эритроидного ростка); * возможен рост тромбоцитарного и/или лейкоцитарного ростков (реже).
Эритремическая стадия	* значительное увеличение общего количества клеток; * гиперплазия всех трех кроветворных ростков; * дефицит железа в костном мозге; * обнаруживаются очаги кроветворения в желтом костном мозге; * возможны очаги фиброза.
Анемическая стадия	* общее количество клеток снижено; * все три кроветворных ростка гипоплазированы; * увеличено количество сосудов в костном мозге; * выявляются обширные очаги фиброза.

Лабораторные маркеры

Определенные анализы дают детальную информацию о состоянии системы кроветворения в костном мозге.

В диагностике эритремии используются:

• определение общей железосвязывающей способности сыворотки;
• определение уровня эритропоэтина.

Определение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС)
Часть железа в крови связывается с белком трансферрином, который синтезируется в печени и транспортирует железо к органам и тканям. В норме 33% активных центров трансферрина занято железом, остальные 67% свободны. При нехватке железа печень вырабатывает больше трансферрина, а при избытке — связывается больше свободных центров.

Метод анализа заключается в поэтапном добавлении раствора с железом к крови до полного насыщения трансферрина. Объем необходимого железа позволяет определить дефицит или избыток этого микроэлемента.

Для анализа необходимо:

• воздержаться от пищи за 8 часов до сдачи крови;
• исключить алкоголь и курение за 24 часа до анализа;
• избегать физических нагрузок за 1 час до сдачи крови.

Кровь берется из локтевой или лучевой вены. Процедура аналогична биохимическому анализу. Полученная кровь помещается в пробирку и отправляется в лабораторию.

Нормальные значения ОЖСС варьируются в зависимости от времени суток, физической активности и приема пищи, но в среднем составляют от 45 до 77 мкмоль/л.

Эритремия проявляется:

• На начальной стадии – умеренным увеличением ОЖСС из-за активного образования эритроцитов.
• На стадии эритремии – значительным повышением ОЖСС, вызванным дефицитом железа.
• На анемической стадии – возможны как снижение ОЖСС (при кровотечениях), так и ее повышение (при фиброзе костного мозга).

Определение уровня эритропоэтина в крови
Это исследование оценивает состояние кроветворной системы и косвенно указывает на количество эритроцитов.

Для определения уровня эритропоэтина используется метод иммуноферментного анализа (ИФА). Он основан на обнаружении антигена (эритропоэтина) с помощью специфических антител.

Процедура ИФА включает несколько этапов. Сначала кровь помещают в специальные «лунки», содержащие вещество для связывания с эритропоэтином. Затем добавляют раствор с антителами, образуются комплексы антиген-антитело, которые фиксируются на поверхности лунки. Антитела имеют маркер, меняющий цвет при взаимодействии с ферментами.

На втором этапе лунки промываются, удаляются несвязанные антитела, и добавляется фермент, который вызывает изменение цвета маркеров.

На заключительном этапе с помощью оборудования подсчитывается количество окрашенных комплексов антиген-антитело, что позволяет определить уровень эритропоэтина.

Нормальный уровень эритропоэтина в плазме составляет 10 – 30 мМЕ/мл. В начальной и эритремической стадиях этот показатель снижен из-за подавления выработки эритропоэтина почками. В терминальной стадии при анемии уровень эритропоэтина значительно превышает норму.

Инструментальные исследования

Способствуют выявлению осложнений эритремии.

Для диагностики используются:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;
• допплерография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Метод прост и безопасен, эффективно выявляет увеличение печени и селезенки. Он основан на различной способности тканей отражать звуковые волны в зависимости от их плотности и состава. Ультразвуковые волны, отраженные от исследуемого органа, фиксируются датчиком. После обработки сигналов на экране отображаются данные о расположении, размерах и консистенции органа.

УЗИ внутренних органов при эритремии проявляется:

• переполнением кровью всех внутренних органов;
• увеличением селезенки и печени;
• очагами гиперэхогенности в селезенке и печени, что соответствует фиброзу;
• инфарктами в селезенке и печени, которые выглядят как зоны гиперэхогенности конусовидной формы.

Допплерография
Метод, основанный на ультразвуковых волнах, позволяет определить наличие и скорость кровотока в сосудах органов и тканей. При эритремии он используется для диагностики тромботических осложнений, таких как инсульт и инфаркт селезенки и печени.

Прибор излучает ультразвуковые волны, которые отражаются от крови в сосуде и улавливаются приемником. Длина и частота отраженных волн зависят от направления кровотока. После обработки информация отображается на экране: участки, где кровь движется от источника ультразвука, обозначаются синим, а те, где кровь течет к источнику, — красным. Это позволяет оценить кровоснабжение органа.

При тромбозе сосудов мозга, селезенки, печени и других органов кровоток может быть снижен или отсутствовать, что зависит от степени перекрытия сосуда тромбом. Это подтверждается клиническими проявлениями ишемии соответствующих органов.

Лечение эритремии

При диагностировании эритремии важно сразу начать лечение, чтобы предотвратить ухудшение состояния и осложнения.

Основные аспекты терапии эритремии:

• медикаментозное лечение основного заболевания;
• улучшение вязкости крови;
• снижение уровня гемоглобина и гематокрита;
• устранение нехватки железа;
• коррекция обмена уратов;
• симптоматическая терапия.

Медикаментозная терапия эритремии

Химиотерапия применяется на эритремической стадии заболевания с целью снизить деление мутантных клеток и их уничтожение. Для этого используют цитостатические препараты, нарушающие процессы клеточного деления.

Эти медикаменты могут вызывать побочные эффекты, наиболее серьезный из которых — риск острых лейкозов. Чтобы минимизировать осложнения, лечение проводится в стационаре с соблюдением дозировок и режима приема, под контролем показателей периферической крови: уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

Показания для назначения цитостатиков:

• быстрое увеличение клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов);
• значительное увеличение селезенки и печени;
• частые тромбообразования (инсульты, инфаркты).

Медикаментозное лечение эритремии

Название препарата	Механизм действия	Способы применения и дозы	Оценка эффективности лечения
Миелосан (Бусульфан)	Препарат, селективно подавляющий деление клеток-предшественниц миелопоэза, снижает образование эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.	Принимать внутрь после еды, в зависимости от уровня лейкоцитов: * 40 – 50 х 10^9/л – 1 – 1,5 мг трижды в день; * до 200 х 10^9/л – 1 – 2 мг трижды в день; * более 200 х 10^9/л – 2,5 – 3,5 мг трижды в день. Курс — 3 – 5 недель. После ремиссии — поддерживающая доза 0,5 – 2 мг в сутки.	Общий анализ крови (ОАК) — раз в неделю, в период ремиссии — раз в месяц. Критерии эффективности: * снижение уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов; * нормализация артериального давления; * исчезновение покраснения кожи и зуда; * уменьшение размеров селезенки и печени.
Миелобромол	Препарат, подавляющий кроветворение в красном костном мозге, применяется при неэффективности миелосана.	Принимать внутрь перед едой: * начальная доза – 250 мг в сутки на 4 – 6 недель; * при нормализации показателей крови — снижать до 125 мг в сутки на 4 недели; * поддерживающая доза – 125 мг 1 – 3 раза в неделю на 12 недель.	Критерии контроля кроветворения и эффективности аналогичны миелосану.
Гидроксимочевина	Препарат, нарушающий синтез ДНК, замедляющий клеточное деление, особенно эффективен при повышенном уровне тромбоцитов.	Принимать внутрь за час до еды. Начальная доза — 500 мг в сутки, разделенная на три приема. При отсутствии эффекта — до 2000 мг. После ремиссии — поддерживающая доза 500 мг ежедневно.	Критерии контроля кроветворения и эффективности аналогичны миелосану.

Улучшение текучести крови

Повышенная вязкость крови может привести к нарушениям микроциркуляции, тромбообразованию в мелких сосудах и повышению артериального давления. Своевременная коррекция этого состояния важна для предотвращения тромбообразующих осложнений.

Способы снижения вязкости крови

Медикаментозные методы
Наименование	Механизм действия	Способ применения и дозировка		Оценка эффективности лечения
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)	Противовоспалительное средство, подавляющее синтез ферментов в тромбоцитах, что снижает их агрегацию.	Принимается внутрь в дозе 125 – 500 мг 2 – 4 раза в день. Максимальная суточная доза — 8 г.		Эффективность определяется по следующим критериям: * снижение артериального давления; * восстановление чувствительности пальцев; * исчезновение эритромелалгии.
Курантил (Дипиридамол)	Препарат, расширяющий сосуды и улучшающий кровообращение в периферических и коронарных сосудах. В сочетании с аспирином усиливает его антиагрегантное действие.	Принимается внутрь за 1 час до еды. Начальная доза — 75 мг 3 – 6 раз в день, при необходимости до 100 мг 3 – 6 раз в день.		Критерии эффективности аналогичны таковым для аспирина.
Гепарин	Препарат, препятствующий свертыванию крови, снижает активность факторов свертывания. Используется перед процедурами кровопускания для снижения вязкости.	Вводится внутривенно за 20 – 30 минут до процедуры в дозе 5000 ЕД.		Эффект замедления свертывания крови наблюдается сразу, что подтверждается тестами.
Немедикаментозные методы
Наименование метода	Механизм действия	Методика выполнения	Оценка эффективности лечения
Кровопускание	Искусственное удаление объема крови из сосудов. Плазма восстанавливается быстрее клеток, что временно снижает вязкость и улучшает микроциркуляцию.	Специальной иглой прокалывается одна из поверхностных вен (чаще в области локтя) и производится забор 150 – 400 мл крови. Процедура повторяется через день.		Эффективность оценивается по следующим критериям: * нормализация количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов; * нормализация уровней гемоглобина и гематокрита; * исчезновение эритромелалгии; * снижение артериального давления.

Снижение уровня гемоглобина и гематокрита

Иногда эритремия проявляется увеличением числа эритроцитов при нормальных значениях других клеток крови. В таких случаях лечение направлено на удаление красных кровяных клеток, что снижает уровень гематокрита и улучшает течение заболевания.

Методы снижения уровня гемоглобина и гематокрита

Название метода	Механизм действия	Процедура выполнения	Оценка эффективности лечения
Кровопускание	Механизм и методика аналогичны тем, что применяются для снижения вязкости крови.
Эритроцитаферез	Альтернатива кровопусканию, заключается в извлечении только эритроцитов, что снижает уровень гемоглобина и гематокрита.	Процедура проводится в специализированном кабинете. В вену в области локтя устанавливается катетер, соединенный с аппаратом. Аппарат забирает 600–800 мл крови, удаляет эритроциты и возвращает плазму и другие клеточные элементы. Эритроцитаферез выполняется раз в неделю, курс лечения составляет 3–5 недель.	Критерии эффективности лечения: * снижение уровня эритроцитов до менее 5 х 10^12/л; * снижение уровня гемоглобина до менее 160 г/л; * снижение уровня гематокрита до менее 50%.

Устранение дефицита железа

Дефицит железа может возникнуть из-за увеличенного производства эритроцитов или кровопотерь. Нехватка железа требует быстрого восполнения, так как это состояние негативно сказывается на здоровье. Для коррекции дефицита используются препараты с железом.

Медикаменты для устранения дефицита железа в организме

Название препарата	Механизм действия	Способ применения и дозировка	Контроль эффективности терапии
Феррум Лек	Железосодержащий комплекс, аналогичный ферритину, способствует быстрому восстановлению уровня железа.	Вводится глубоко внутримышечно. Рекомендуемая доза – 100–200 мг в сутки. Курс – не менее 4 недель.	Эффективность определяется по следующим критериям: * нормализация уровня железа в крови; * исчезновение симптомов дефицита; * восстановление уровня гемоглобина (при анемии).
Мальтофер	Препарат железа для перорального применения. Механизм действия аналогичен Феррум Лек.	Принимается внутрь во время или сразу после еды, в дозе 100–150 мг, 1–3 раза в день. Таблетку можно разжевывать или глотать целиком. Продолжительность лечения – 3–5 месяцев. Поддерживающая терапия – 100 мг 1 раз в день в течение 2–3 месяцев (для восстановления запасов железа).	Критерии эффективности аналогичны тем, что применяются для Феррум Лек.

Коррекция уратового диатеза

Повышенный уровень солей мочевой кислоты может вызвать поражение суставов и инвалидность. Поэтому лечение следует начинать сразу после выявления состояния.

Медикаменты, воздействующие на обмен уратов в организме

Название препарата	Механизм действия	Способ применения и дозировка	Контроль эффективности терапии
Аллопуринол	Снижает синтез мочевой кислоты, предотвращая образование уратных отложений.	Принимается внутрь после еды. Начальная доза — 200–400 мг в сутки, разделенная на 2–3 приема. При отсутствии эффекта дозу можно увеличить до 600 мг в сутки.	Эффективность оценивается по: * снижению уровня мочевой кислоты в крови; * исчезновению суставных симптомов.
Антуран (Сульфинпиразон)	Увеличивает выведение мочевой кислоты с мочой, снижая ее концентрацию в крови.	Принимается внутрь во время еды. Начальная доза — 100–200 мг, разделенная на 3–4 приема. При отсутствии эффекта дозу постепенно увеличивают до 800 мг в сутки.	Эффективность определяется по: * увеличению уровня мочевой кислоты в моче; * снижению уровня мочевой кислоты в крови; * устранению суставных симптомов.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия применяется на всех этапах эритремии. Основная цель — коррекция симптомов, связанных с увеличением объема циркулирующей крови, а также устранение тромбообразующих и анемических осложнений на последней стадии.

Ключевые направления симптоматической терапии:

• Коррекция повышенного артериального давления: антигипертензивные препараты (Лизиноприл, Амлодипин).
• Устранение кожного зуда: антигистамины (Периактин).
• Коррекция анемии: переливание донорской крови, отмытых эритроцитов и тромбоцитов.
• Улучшение работы сердца (при сердечной недостаточности): сердечные гликозиды (Строфантин, Коргликон).
• Профилактика язв желудка: гастропротекторы (Омепразол, Алмагель).
• Коррекция повышенного разрушения клеток крови в селезенке: хирургическое удаление органа (если другие методы неэффективны).
• Консультации специалистов: онколога, невролога, гастролога, ревматолога.

Прогноз при эритремии

Хотя эритремия считается доброкачественным опухолевым заболеванием, отсутствие лечения всегда приводит к летальному исходу.

Факторы, влияющие на прогноз при эритремии:

• Своевременная диагностика – раннее обнаружение болезни позволяет быстрее начать лечение и значительно улучшает прогноз.
• Адекватная терапия – при правильном подходе симптомы заболевания могут полностью исчезнуть.
• Уровень эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов – чем выше их количество, тем менее благоприятен прогноз.
• Ответ организма на лечение – в некоторых случаях эритремия может прогрессировать, несмотря на терапию.
• Степень фибротических изменений в костном мозге – большее сохранение кроветворной ткани улучшает исход заболевания.
• Тромботические осложнения – наличие тромбозов в сосудах органов ухудшает прогноз.
• Скорость злокачественного перерождения опухоли – трансформация эритремии в острый лейкоз связана с тяжелым течением и высоким риском летального исхода.

При своевременной диагностике и правильном лечении пациенты могут жить более 20 лет после установления диагноза эритремии.

Вопрос-ответ

Каковы причины эритремии?

Причины эритремии. Специалисты лишь сходятся во мнении, к факторам риска относят: генетическая предрасположенность. Связь между случаями эритремии в семейном анамнезе не установлена, но по статистике заболеванием чаще страдают лица с такими генетическими недугами, как синдром Дауна, Блума, Марфана, Клайнфельтера.

Что болит при эритремии?

Симптомы эритремии, такие как головные боли, боли в костях и парестезии (чувство онемения или покалывания), могут существенно ухудшать качество жизни пациентов.

Каковы симптомы болезни Вакеза?

Основные симптомы болезни: повышение температуры тела пациента, плеторический синдром (боли за грудиной при любых нагрузках, покраснение глаз, гипертензия, кожный зуд, увеличение селезенки), миелопролиферативный синдром (тянущие боли в костях, тяжесть в верхней части живота), одышка, отеки в поздних стадиях.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы. Если вы заметили у себя такие признаки, как покраснение кожи, зуд или головные боли, не откладывайте визит к врачу. Ранняя диагностика может значительно улучшить прогноз и облегчить лечение.

СОВЕТ №2

Регулярно проходите медицинские обследования. Лабораторные анализы, такие как общий анализ крови, помогут выявить изменения в уровне эритроцитов и других показателей, что может быть признаком эритремии или других заболеваний.

СОВЕТ №3

Обсудите с врачом возможные причины заболевания. Эритремия может быть связана с различными факторами, включая генетическую предрасположенность и воздействие окружающей среды. Понимание этих факторов поможет вам лучше управлять своим здоровьем.

СОВЕТ №4

Следите за своим образом жизни. Правильное питание, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек могут помочь снизить риск развития эритремии и улучшить общее состояние здоровья.