Особенности строения системы кровообращения
В человеческом организме функционируют два круга кровообращения: большой и малый.
-
Большой круг кровообращения начинается с аорты, которая переносит артериальную кровь, насыщенную кислородом, от левого желудочка сердца к органам. Аорта отдает множество ветвей и делится на две подвздошные артерии, обеспечивающие кровоснабжение таза и нижних конечностей. Венозная кровь, бедная кислородом и содержащая углекислый газ, собирается в венозные сосуды, которые соединяются, образуя верхнюю и нижнюю полые вены. Эти вены впадают в правое предсердие.
-
Малый круг кровообращения начинается в правом желудочке, куда кровь поступает из правого предсердия. Легочная артерия направляет венозную кровь в легкие, где она освобождается от углекислого газа, насыщается кислородом и становится артериальной. Затем кровь возвращается в левое предсердие через четыре легочные вены, после чего поступает в левый желудочек и продолжает путь по большому кругу.
В венах постоянно образуются микротромбы, которые быстро разрушаются, поддерживая хрупкое равновесие. При его нарушении на стенке вены может начать расти тромб, который со временем становится рыхлым и подвижным. Его фрагмент может оторваться и перемещаться с током крови.
При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба достигает правого предсердия через нижнюю полую вену, затем попадает в правый желудочек и легочную артерию. В зависимости от размера, эмбол может закупорить артерию или одну из ее ветвей.
Врачи подчеркивают, что тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой серьезное состояние, требующее своевременной диагностики и лечения. Основными причинами возникновения ТЭЛА являются тромбы, образующиеся в глубоких венах ног, которые могут отрываться и перемещаться в легкие. Симптомы заболевания варьируются от одышки и боли в груди до кашля с кровью и потери сознания. Важно отметить, что клинические проявления могут быть разнообразными и не всегда очевидными.
Для диагностики ТЭЛА врачи используют методы визуализации, такие как компьютерная томография и ультразвуковое исследование вен. Лечение включает антикоагулянтную терапию, а в тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Специалисты акцентируют внимание на необходимости профилактики, особенно у пациентов с факторами риска, такими как длительная неподвижность или наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Своевременное обращение за медицинской помощью и адекватное лечение могут значительно повысить шансы на благоприятный исход.
Причины тромбоэмболии легочной артерии
Существует множество факторов, способствующих тромбоэмболии легочной артерии, которые приводят к одним из трех основных нарушений:
- Застой крови в венах – медленный кровоток увеличивает риск тромбообразования;
- Увеличение свертываемости крови;
- Воспаление стенок вен – способствует образованию тромбов.
Нет единственной причины, которая с абсолютной уверенностью вызывает тромбоэмболию легочной артерии.
Тем не менее, ряд факторов увеличивает вероятность этого состояния:
| Нарушение | Причины |
| Застой крови в венах | * Варикозное расширение вен (чаще всего – нижних конечностей). * Ожирение. Избыточная жировая ткань нагружает сердце, затрудняя его работу и способствуя венозному застою. * Сердечная недостаточность – нарушение функции сердца при различных заболеваниях. * Затруднение оттока крови из-за сжатия сосудов опухолями, кистами или увеличенной маткой. * Сдавление сосудов при переломах. * Курение. Никотин вызывает спазм сосудов и повышает артериальное давление, что может привести к венозному застою и тромбообразованию. * Сахарный диабет. Это заболевание нарушает жировой обмен, повышая уровень холестерина и способствуя образованию атеросклеротических бляшек. |
| Длительное пребывание в неподвижном состоянии – нарушает работу сердечно-сосудистой системы, вызывает венозный застой и увеличивает риск тромбообразования и ТЭЛА. | * Длительный постельный режим (более 1 недели) при любых заболеваниях. * Пребывание в отделении интенсивной терапии. * Постельный режим более 3 дней у пациентов с заболеваниями легких. * Больные в кардиореанимации после инфаркта миокарда (венозный застой может быть вызван обездвиженностью и нарушением работы сердца). |
| Увеличение свертываемости крови | * Повышение уровня фибриногена – белка, участвующего в свертывании. * Некоторые опухоли крови, например, полицитемия, при которой увеличивается количество эритроцитов и тромбоцитов. * Прием медикаментов, повышающих свертываемость, таких как оральные контрацептивы и некоторые гормональные препараты. * Беременность – естественное увеличение свертываемости крови и другие факторы, способствующие образованию тромбов. * Наследственные заболевания, приводящие к повышению свертываемости. * Злокачественные опухоли. При различных формах рака наблюдается увеличение свертываемости, и тромбоэмболия легочной артерии может быть первым признаком онкологического заболевания. |
| Повышение вязкости крови – нарушает кровоток и увеличивает риск тромбообразования. | * Обезвоживание при различных заболеваниях. * Прием мочегонных средств, выводящих жидкость из организма. * Эритроцитоз – увеличение количества эритроцитов, вызванное как врожденными, так и приобретенными заболеваниями, что приводит к повышению вязкости крови. |
| Повреждение стенок сосудов | * Эндоваскулярные хирургические процедуры, выполняемые без разрезов, повреждающие стенку сосуда. * Стентирование, протезирование вен, установка венозных катетеров. * Кислородное голодание. * Вирусные инфекции. * Бактериальные инфекции. * Системные воспалительные реакции. |
| Причина | Симптомы | Диагностика и Лечение |
|---|---|---|
| Тромбоз глубоких вен (ТГВ) ног (наиболее частая причина) | Одышка, боль в груди (может имитировать инфаркт миокарда), кашель (иногда с кровью), учащенное сердцебиение, головокружение, коллапс | Физикальное обследование, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, спиральная компьютерная томография ангиография легочной артерии (КТПА), ангиография легочной артерии, Д-димер (маркер тромбоза), лечение включает тромболитики (для растворения тромбов), антикоагулянты (для предотвращения образования новых тромбов), хирургическое вмешательство (в редких случаях) |
| Длительная иммобилизация | внезапная одышка, учащенное сердцебиение, цианоз (синюшность кожи), повышенное потоотделение, резкая слабость | Анализ крови (коагулограмма), Эхокардиография, пульсоксиметрия |
| Злокачественные новообразования | хроническая одышка, кашель, боль в груди, утомляемость, потеря веса | КТ, МРТ, биопсия |
| Наследственные тромбофилии (мутации генов, отвечающих за свертываемость крови) | симптомы могут быть неспецифичными или отсутствовать до развития осложнений | Генетическое тестирование |
| Беременность и послеродовый период | одышка, боль в груди, тахикардия, цианоз | УЗИ, допплерография |
| Сердечная недостаточность | одышка, отеки, утомляемость | Эхокардиография, рентгенография грудной клетки |
| Инфекционные заболевания | лихорадка, одышка, кашель | Анализ крови, культура мокроты |
| Травмы | боль в груди, одышка | КТ, рентгенография грудной клетки |
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — серьезное состояние, которое вызывает множество обсуждений среди пациентов и медицинских специалистов. Основные причины развития ТЭЛА включают тромбы, образующиеся в глубоких венах ног, которые могут мигрировать в легкие. Симптомы варьируются от одышки и боли в груди до кашля с кровью, что делает диагностику критически важной. Врачи используют такие методы, как компьютерная томография и ультразвуковое исследование, для выявления проблемы. Лечение может включать антикоагулянты, тромболитики и в некоторых случаях хирургическое вмешательство. Осведомленность о симптомах и факторах риска помогает людям своевременно обращаться за медицинской помощью, что существенно повышает шансы на успешное лечение.
Что происходит в организме при тромбоэмболии легочной артерии?
В результате препятствия для кровотока увеличивается давление в легочной артерии. В некоторых случаях это повышение может быть значительным, что приводит к резкому увеличению нагрузки на правый желудочек сердца и развитию острой сердечной недостаточности, угрожающей жизни пациента.
Правый желудочек расширяется, а левый получает недостаточно крови. Это снижает артериальное давление и повышает риск осложнений. Чем больше сосуд, заблокированный эмболом, тем выраженнее нарушения.
При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) нарушается кровоснабжение легких, что вызывает кислородное голодание организма. В ответ увеличивается частота и глубина дыхания, а также сужается бронхиальный просвет.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Врачи называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей» из-за отсутствия специфических симптомов. Проявления ТЭЛА часто встречаются и при других заболеваниях, а степень выраженности симптомов не всегда соответствует тяжести состояния. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии пациент может испытывать легкую одышку, тогда как при эмболии мелкого сосуда может возникнуть сильная боль в груди.
Читайте также:
Ключевые симптомы ТЭЛА:
- одышка;
- боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе;
- кашель с мокротой, содержащей кровь (при кровоизлиянии в легкое);
- снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 на 40 мм рт. ст.);
- учащенный (до 100 ударов в минуту) слабый пульс;
- холодный липкий пот;
- бледность, серый оттенок кожи;
- повышение температуры тела до 38°C;
- потеря сознания;
- цианоз кожи.
В легких случаях симптомы могут отсутствовать или проявляться в виде небольшого повышения температуры, кашля и легкой одышки.
Без экстренной медицинской помощи тромбоэмболия легочной артерии может привести к летальному исходу.
Симптомы ТЭЛА могут напоминать инфаркт миокарда или пневмонию. Если тромбоэмболия не диагностирована, может развиться хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, проявляющаяся одышкой при физической нагрузке, слабостью и быстрой утомляемостью.
Возможные осложнения ТЭЛА:
- остановка сердца и внезапная смерть;
- инфаркт легкого с последующим воспалением (пневмония);
- плеврит (воспаление плевры);
- рецидив – повторная тромбоэмболия, увеличивающая риск летального исхода.
Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) часто не имеет явной причины, что затрудняет диагностику. Симптомы могут пересекаться с проявлениями других заболеваний, из-за чего пациенты не всегда получают правильный диагноз и лечение вовремя.
Существуют шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.
Женевская шкала (обновленная):
| Признак | Баллы |
| Асимметричный отек одной из ног, болезненность при пальпации вен. | 4 балла |
| Частота сердечных сокращений: 1. 75-94 удара в минуту; 2. более 94 ударов в минуту. | 1. 3 балла; 2. 5 баллов. |
| Боль в одной ноге. | 3 балла |
| Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе. | 3 балла |
| Примесь крови в мокроте. | 2 балла |
| Злокачественное новообразование. | 2 балла |
| Перенесенные травмы или операции за последний месяц. | 2 балла |
| Возраст старше 65 лет. | 1 балл |
Интерпретация результатов:
-
Читайте также:
- 11 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
- 4-10 баллов – средняя вероятность;
- 3 балла и менее – низкая вероятность.
Канадская шкала:
| Признак | Баллы |
| Врач оценил симптомы и пришел к выводу о высокой вероятности ТЭЛА. | 3 балла |
| Наличие тромбоза глубоких вен. | 3 балла |
| Частота сердечных сокращений – более 100 ударов в минуту. | 1,5 балла |
| Недавнее хирургическое вмешательство или длительное пребывание в постели. | 1,5 балла |
| Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе. | 1,5 балла |
| Примесь крови в мокроте. | 1 балл |
| Наличие онкологического заболевания. | 1 балл |
Интерпретация результатов по трехуровневой системе:
- 7 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
- 2-6 баллов – средняя вероятность;
- 0-1 балл – низкая вероятность.
Интерпретация результата по двухуровневой системе:
- 4 балла и более – высокая вероятность;
- менее 4 баллов – низкая вероятность.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии:
| Тип исследования | Описание |
| Электрокардиография (ЭКГ) | ЭКГ регистрирует электрические импульсы сердца в виде графика. Во время процедуры можно обнаружить: * учащенное сердцебиение; * перегрузку правого предсердия; * симптомы перегрузки и кислородного дефицита правого желудочка; * нарушения проводимости в стенке правого желудочка; * иногда фибрилляцию предсердий. Эти изменения могут встречаться и при других заболеваниях, таких как пневмония или тяжелая бронхиальная астма. В некоторых случаях ЭКГ не показывает отклонений. |
| Рентгенография грудной клетки | На рентгенограммах можно увидеть: * подъем купола диафрагмы на пораженной стороне; * увеличение правого предсердия и желудочка; * расширение корней легких; * увеличение правой нисходящей легочной артерии; * снижение сосудистого рисунка легкого; * ателектазы; * треугольную тень в легком; * плевральный выпот. |
| Компьютерная томография (КТ) | При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии выполняется спиральная КТ-ангиография с внутривенным введением контрастного вещества. Этот метод точно определяет местоположение тромба и пораженную ветвь легочной артерии. |
| Магнитно-резонансная томография (МРТ) | Исследование визуализирует ветви легочной артерии и наличие тромба. |
| Ангиопульмонография | Это рентгеноконтрастное исследование, при котором в легочную артерию вводится контраст. Ангиопульмонография считается «золотым стандартом» диагностики тромбоэмболии легочной артерии. На снимках видны сосуды, прокрашенные контрастом, один из которых обрывается, указывая на тромб. |
| Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) | При исследовании можно выявить: * увеличение правого желудочка; * ослабление его сокращений; * выпячивание межжелудочковой перегородки; * обратный ток крови через трехстворчатый клапан; * тромбы в полостях предсердий и желудочков. |
| Ультразвуковое исследование вен | УЗИ вен помогает выявить сосуд, ставший источником тромбоэмболии. Исследование можно дополнить допплерографией для оценки скорости кровотока. Если при нажатии на вену она не спадается, это может указывать на тромб. |
| Сцинтиграфия | При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Этот метод имеет информативность 90% и используется при противопоказаниях к КТ. Сцинтиграфия выявляет участки легкого с нарушенным кровотоком. |
| Определение уровня d-димеров | D-димер — это продукт распада фибрина, важного для свертывания крови. Повышение уровня d-димеров указывает на недавнее образование тромбов. У 90% пациентов с ТЭЛА уровень d-димеров повышен, но он может быть высоким и при других заболеваниях. Поэтому результаты этого анализа не являются единственным критерием. Нормальный уровень d-димеров часто позволяет исключить тромбоэмболию легочных артерий. |
Лечение
Пациент с тромбоэмболией легочной артерии должен быть немедленно переведен в отделение интенсивной терапии. Важно соблюдать постельный режим для предотвращения осложнений.
Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии
| Препарат | Описание | Применение и дозировки |
| Препараты, снижающие свертываемость крови | ||
| Гепарин натрия (натриевый гепарин) | Естественное вещество, вырабатываемое в организме, ингибирует тромбин, ключевой фермент свертывания крови. | Вводится внутривенно в дозе 5000–10000 ЕД, затем капельно по 1000-1500 ЕД в час. Курс – 5-10 дней. |
| Надропарин кальция (фраксипарин) | Низкомолекулярный гепарин, получаемый из свиных кишечников. Подавляет свертываемость и обладает противовоспалительными свойствами. | Вводится подкожно 0,5-0,8 мл дважды в день. Курс – 5-10 дней. |
| Эноксапарин натрия | Низкомолекулярный гепарин. | Вводится подкожно 0,5-0,8 мл дважды в день. Курс – 5-10 дней. |
| Варфарин | Ингибирует синтез белков, необходимых для свертывания крови. Назначается с гепарином на второй день терапии. | Форма выпуска: Таблетки по 2,5 мг. Дозировки: В первые 1-2 дня по 10 мг один раз в день, затем 5-7,5 мг один раз в день. Курс – 3-6 месяцев. |
| Фондапаринукс | Синтетический препарат, подавляющий свертывание крови. Иногда используется для лечения тромбоэмболии легочной артерии. | |
| Тромболитики (препараты, растворяющие тромбы) | ||
| Стрептокиназа | Получаемая из β-гемолитического стрептококка группы C, активирует плазмин, разрушающий тромбы. Эффективна на свежих тромбах. | Схема 1. Вводится внутривенно 1,5 миллиона МЕ в течение 2 часов, в это время гепарин не вводится. Схема 2. * 250 000 МЕ внутривенно за 30 минут. * Затем 100 000 МЕ в час на 12-24 часа. |
| Урокиназа | Препарат из клеток почек человека, активирует плазмин для разрушения тромбов. Реже вызывает аллергические реакции. | Схема 1. Вводится внутривенно 3 миллиона МЕ за 2 часа, в это время гепарин не вводится. Схема 2. * Вводится за 10 минут 4400 МЕ на кг веса. * Затем 4400 МЕ на кг в час на 12-24 часа. |
| Альтеплаза | Препарат из человеческих тканей, активирует плазмин для разрушения тромбов. Не вызывает аллергии и может использоваться повторно. | Схема 1. Вводится 100 мг за 2 часа. Схема 2. Вводится за 15 минут 0,6 мг на кг массы тела. |
Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии
- Остановка сердца. Необходимо выполнить сердечно-легочную реанимацию, включая непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких и дефибрилляцию.
- Гипоксия (снижение уровня кислорода) возникает из-за нарушений дыхательной функции. Для коррекции используется оксигенотерапия — пациенту предлагают вдыхать газовую смесь с кислородом (40%-70%) через маску или носовой катетер.
- Серьезные нарушения дыхания и тяжелая гипоксия. В таких случаях требуется искусственная вентиляция легких.
- Гипотензия (пониженное артериальное давление). Для повышения давления внутривенно вводят солевые растворы и препараты, сужающие сосуды и увеличивающие артериальное давление, такие как допамин, добутамин и адреналин.
Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии
Показания к хирургическому вмешательству при ТЭЛА:
- массивная тромбоэмболия;
- ухудшение состояния пациента при консервативной терапии;
- тромбоэмболия легочной артерии или её крупных ветвей;
- резкое снижение притока крови к легким, нарушающее кровообращение;
- хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
- значительное падение артериального давления;
Типы операций при тромбоэмболии легочной артерии:
- Эмболэктомия – удаление эмбола, чаще всего при острой форме ТЭЛА.
- Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной бляшкой, применяется при хронической форме ТЭЛА.
Хирургическое вмешательство при тромбоэмболии легочной артерии – сложная процедура. Температура тела пациента снижается до 28°C. Хирург делает разрез грудной клетки, вскрывая грудину для доступа к легочной артерии. После подключения аппарата искусственного кровообращения артерия вскрывается, и эмбол удаляется.
При ТЭЛА часто повышается давление в легочной артерии, что может привести к растяжению правого желудочка и трехстворчатого клапана. В таких случаях хирург выполняет пластику трехстворчатого клапана.
Установка кава-фильтра
Кава-фильтр — это сетчатая конструкция, устанавливаемая в нижнюю полую вену. Она предотвращает попадание оторвавшихся тромбообразующих фрагментов в сердце и легочную артерию, что снижает риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Установка кава-фильтра возможна как при уже возникшей тромбоэмболии, так и в профилактических целях. Это эндоваскулярная процедура, не требующая разрезов. Врач делает небольшой прокол и вводит катетер через яремную вену (шея), подключичную вену (ключица) или большую подкожную вену (бедро).
Процедура обычно проводится под легким наркозом, что минимизирует боль и дискомфорт. Установка кава-фильтра занимает около часа. Хирург проводит катетер до нужного места, устанавливает сетку, которая расправляется и фиксируется. После завершения процедуры катетер удаляется, швы не накладываются. Пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим в течение 1-2 дней.
Профилактика
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии зависит от состояния пациента:
| Состояние/заболевание | Профилактические мероприятия |
| Пациенты, долго находившиеся в постели (до 40 лет, без факторов риска ТЭЛА). | * Раннее восстановление активности, вставание и ходьба. * Использование эластичных чулок. |
| Терапевтические пациенты с факторами риска. Пациенты старше 40 лет после операции, без факторов риска. | * Использование эластичных чулок. * Пневмомассаж: манжета на ноге периодически наполняется воздухом, обеспечивая компрессию и улучшая кровообращение. * Применение надропарина кальция или эноксапарина натрия. |
| Пациенты старше 40 лет после операции с факторами риска. | * Применение гепарина, надропарина кальция или эноксапарина натрия. * Пневмомассаж ног. * Использование эластичных чулок. |
| Перелом бедренной кости. | * Применение гепарина, надропарина кальция или эноксапарина натрия. * Пневмомассаж ног. |
| Операции у женщин по поводу злокачественных опухолей репродуктивной системы. | * Варфарин, надропарин кальция или эноксапарин натрия. * Пневмомассаж ног. * Использование эластичных чулок. |
| Операции на органах мочевыделительной системы. | * Варфарин, надропарин кальция или эноксапарин натрия. * Пневмомассаж ног. |
| Инфаркт миокарда. | * Пневмомассаж ног. * Гепарин, надропарин кальция или эноксапарин натрия. |
| Операции на органах грудной клетки. | * Варфарин, надропарин кальция или эноксапарин натрия. * Пневмомассаж ног. |
| Операции на головном и спинном мозге. | * Пневмомассаж ног. * Использование эластичных чулок. * Надропарин кальция или эноксапарина натрия. |
| Инсульт. | * Пневмомассаж ног. * Надропарин кальция или эноксапарин натрия. |
Каков прогноз?
- 24% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии умирают в течение года.
- 30% тех, у кого тромбоэмболия легочной артерии не была диагностирована и не получено своевременное лечение, также погибают в течение года.
- При повторном эпизоде тромбоэмболии легочной артерии 45% пациентов сталкиваются со смертельным исходом.
- Основные причины летальных исходов в первые две недели после ТЭЛА – осложнения сердечно-сосудистой системы и пневмония.
Вопрос-ответ
Каковы причины тромбоэмболии легочной артерии?
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) возникает в результате попадания тромба в легочную артерию, чаще всего из глубоких вен ног (тромбоз глубоких вен). Основные причины включают длительную неподвижность, травмы, операции, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, беременность и использование гормональных контрацептивов. Факторы риска также могут включать возраст, курение и наличие наследственных нарушений гемостаза.
Какой основной клинический признак характерен для массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)?
Клиническая картина массивной ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение артериального давления < 90 мм рт. ст. или его падение на ≥ 40 мм рт. ст., что не связано с аритмией, гиповолемией или сепсисом).
Советы
СОВЕТ №1
Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если вы находитесь в группе риска (например, после операций, при длительных поездках или наличии сердечно-сосудистых заболеваний). Это поможет выявить возможные проблемы на ранней стадии.
СОВЕТ №2
Обратите внимание на симптомы, такие как одышка, боль в груди или кашель с кровью. Если вы заметили их у себя, немедленно обратитесь к врачу, так как это может быть признаком тромбоэмболии легочной артерии.
СОВЕТ №3
Следите за своим образом жизни: поддерживайте активность, избегайте длительного сидения и старайтесь поддерживать нормальный вес. Это поможет снизить риск образования тромбов.
СОВЕТ №4
Если вам назначены антикоагулянты или другие препараты для профилактики тромбообразования, строго следуйте указаниям врача и не прекращайте лечение без консультации.
