Подагра — причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение патологии для здоровья

Патофизиология подагры

С биохимической точки зрения подагра возникает из-за накопления мочевой кислоты в организме. При высоких уровнях это вещество оседает в тканях в форме солей. Подагра связана с отложением солей мочевой кислоты (ураты) в органах и тканях. Если уровень мочевой кислоты в крови повышен, но повреждений суставов нет, это состояние называется гиперурикемией. Гиперурикемия не следует путать с подагрой, так как она может указывать на другие заболевания.

Накопление мочевой кислоты в тканях происходит в результате обменных процессов, в которых основными продуктами являются пуриновые основания (аденин и гуанин). Эти вещества содержатся в ДНК и РНК и играют важную роль в передаче наследственной информации. Пурины поступают в организм как с пищей, так и в результате распада клеток.

После попадания в кровь мочевая кислота фильтруется в почках и выводится с мочой. Сбой на любом этапе этого процесса может привести к накоплению мочевой кислоты в крови и гиперурикемии.

Избыточное количество мочевой кислоты в крови приводит к образованию уратов — микроскопических кристаллов, представляющих собой соединение мочевой кислоты с кальцием, натрием или другими элементами. Ураты откладываются в мягких тканях вокруг суставов и в органах мочевыделительной системы. Кристаллы скапливаются в области суставов из-за особенностей их кровоснабжения. Хрящевая ткань не имеет собственных сосудов, поэтому капилляры образуют густую сеть вокруг нее, что увеличивает проницаемость сосудов и позволяет мочевой кислоте попадать в мягкие ткани около суставов, вызывая воспаление.

В почках ураты могут образовывать камни, особенно у людей, не соблюдающих диету с низким содержанием пуринов. Повышение уровня мочевой кислоты в крови при нормальной фильтрации приводит к увеличению ее концентрации в моче. Моча скапливается в почечной лоханке и мочевом пузыре, где микрокристаллы срастаются в более крупные камни.

Врачи отмечают, что подагра является хроническим заболеванием, вызванным повышением уровня мочевой кислоты в крови, что приводит к образованию кристаллов в суставах. Основными причинами развития подагры являются неправильное питание, избыточный вес, злоупотребление алкоголем и некоторые заболевания почек. Симптомы проявляются острыми болями в суставах, отечностью и покраснением кожи. Чаще всего страдают большие пальцы ног, но могут быть затронуты и другие суставы.

Для диагностики подагры врачи используют анализы крови на уровень мочевой кислоты, а также исследование суставной жидкости. Лечение включает медикаментозную терапию, направленную на снижение уровня мочевой кислоты и облегчение болевого синдрома, а также изменение образа жизни и диеты. Важно, чтобы пациенты соблюдали рекомендации врачей, так как это поможет предотвратить обострения и улучшить качество жизни.

ПОДАГРА — причины, симптомы, патогенез, диагностика, лечение

Причины подагры

Подагра — заболевание с множеством причин, чаще всего связанных с нарушением обмена пуринов и накоплением мочевой кислоты. Сбои на любом этапе этого биохимического процесса могут привести к подагре. Ключевое условие — длительное повышение уровня мочевой кислоты в крови.

Основные причины увеличения уровня мочевой кислоты и возникновения подагры:

• генетическая предрасположенность;
• избыточное поступление пуринов;
• замедление выведения мочевой кислоты с мочой;
• усиление распада пуриновых нуклеотидов.

Причина	Симптом/Признак	Диагностика/Лечение
Нарушение пуринового обмена (избыток мочевой кислоты)	Острая, сильная боль в суставе (чаще всего в большом пальце ноги)	Анализ крови на мочевую кислоту, анализ синовиальной жидкости, рентгенография суставов; Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин, аллопуринол, пробенецид, диета с низким содержанием пуринов, обильное питье
Почечная недостаточность (нарушение выведения мочевой кислоты)	Припухлость и покраснение сустава, ограничение подвижности, повышение температуры кожи над пораженным суставом	Анализ крови (креатинин, мочевина), анализ мочи; Лечение основного заболевания, диета, медикаментозная терапия
Ожирение	Хроническая боль в суставах, тофусы (отложения уратов под кожей), почечнокаменная болезнь	Измерение ИМТ, диетотерапия, снижение веса; лечение сопутствующих заболеваний
Чрезмерное употребление алкоголя	Повторяющиеся приступы подагры, деформация суставов	Опрос пациента, ограничение потребления алкоголя; лечение подагры
Генетическая предрасположенность	Раннее начало заболевания, тяжелое течение	Семейный анамнез; профилактическое лечение
Некоторые лекарственные препараты (например, диуретики)	Появление или усиление симптомов подагры	Анализ лекарственного анамнеза, замена препарата, коррекция дозы
Стресс	Ухудшение симптомов	Психотерапия, стресс-менеджмент

Наследственная предрасположенность

Наследственная предрасположенность к подагре проявляется через ферментопатии — генетические расстройства, связанные с недостатком определенных ферментов. Если отсутствующий фермент участвует в метаболизме пуринов, это может привести к подагре.

Ключевые ферменты, связанные с подагрой:

• гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансфераза;
• аденин-фосфорибозилпирофосфат-синтетаза;
• 5-фосфорибозил-1-синтетаза.

Эти ферменты отвечают за преобразование пуринов в мочевую кислоту и ее выведение. Недостаточная или избыточная активность этих ферментов может вызвать повышенное образование мочевой кислоты и ее накопление в крови.

Ферментопатии — наследственные заболевания. Ферменты — это белки, структура которых закодирована генами. Повреждение ДНК может привести к неправильному считыванию гена и недостаточному синтезу белка.

Большинство ферментов, участвующих в метаболизме пуринов и мочевой кислоты, находятся на X-хромосоме, что объясняет более высокую частоту подагры среди мужчин. У них одна X-хромосома, и если участок с генами ферментов поврежден, избежать болезни невозможно. У женщин две X-хромосомы, и если одна не может синтезировать необходимые ферменты, другая может компенсировать дефицит. Однако такие женщины остаются носительницами дефектного гена, и подагра может развиться у их сыновей.

Ферментопатии, приводящие к подагре, часто являются частью наследственного метаболического синдрома, который включает нарушения обмена пуринов, предрасположенность к избыточному весу, диабету, гиперлипидемии и гипертонии. Обнаружение таких нарушений при подагре указывает на наследственные причины заболевания.

Подагра — это хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена веществ, в частности, с повышением уровня мочевой кислоты в крови. Люди, страдающие от подагры, часто описывают резкие, мучительные боли в суставах, особенно в большом пальце ноги, которые могут возникать внезапно, часто ночью. Симптомы включают покраснение, отек и ощущение жара в пораженной области.

Диагностика подагры обычно основывается на анализе крови для определения уровня мочевой кислоты, а также на анализе суставной жидкости. Лечение включает как медикаментозную терапию для снятия болевого синдрома и воспаления, так и изменения в образе жизни, такие как соблюдение диеты с ограничением продуктов, богатых пуринами. Многие пациенты отмечают, что соблюдение рекомендаций врача и регулярные физические нагрузки помогают контролировать симптомы и улучшать качество жизни.

ПОДАГРА | Болезнь королей? | Причины, Симптомы, Лечение!

Повышенное поступление в организм пуриновых оснований

Пуриновые основания могут способствовать подагре при избытке в организме. В процессе их метаболизма образуется мочевая кислота, которая накапливается, если почки не успевают ее выводить.

Продукты с высоким содержанием пуринов:

• мясо молодых животных (ягненок, поросенок, теленок);
• насыщенные мясные и рыбные бульоны;
• копчености;
• некоторые мясные субпродукты (сердце, печень, язык, почки, мозги);
• жирные виды рыбы (красная рыба, шпроты, анчоусы, селедка);
• кулинарные животные жиры (кремовые торты, пирожные);
• бобовые (чечевица, горошек, фасоль, бобы, соя).

Частое употребление этих продуктов не всегда приводит к подагре, но создает условия для ее возникновения. В норме почки и ферменты организма справляются с пуринами, увеличивая выделение мочевой кислоты с мочой. Однако даже незначительное замедление фильтрации почками может вызвать резкий рост уровня мочевой кислоты в крови. Регулярное потребление указанных продуктов повышает риск подагры, особенно при нарушениях в работе ферментных систем или почек.

Торможение выведения мочевой кислоты с мочой

Замедление выведения мочевой кислоты с мочой часто наблюдается при хронических заболеваниях почек. В таких случаях подагра считается вторичной, то есть следствием другого недуга. Устранение основного заболевания может привести к исчезновению подагры.

Механизм вторичной подагры связан со снижением почечной фильтрации. Воспалительный отек или склеротические изменения закрывают просвет канальцев, где происходит фильтрация. Это приводит к накоплению токсичных веществ в крови, включая мочевую кислоту. При достижении определенной концентрации она проникает через стенки сосудов в мягкие ткани, образуя соли.

Подагра: симптомы, профилактика, лечение

Увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов

С химической точки зрения катаболизм — это процесс разложения сложных соединений на простые компоненты. Мочевая кислота образуется в результате катаболизма пуриновых оснований, которые поступают в организм с пищей и синтезируются им самим. Каждая клетка содержит пуриновые основания, которые, распадаясь после гибели клетки, попадают в кровь в виде мочевой кислоты.

Одной из причин подагры может стать активный катаболизм пуриновых нуклеотидов. Это состояние часто временное или возникает на фоне хронических заболеваний. Вне зависимости от причины наблюдается интенсивная гибель клеток в определенной ткани или органе, что приводит к увеличению уровня пуринов в крови.

Факторы, способствующие повышенному катаболизму пуриновых нуклеотидов:

• Применение цитостатиков. Эти препараты разрушают клетки и высвобождают молекулы ДНК, что приводит к попаданию пуриновых оснований в кровь.
• Радиотерапия и химиотерапия. Эти методы лечения в онкологии направлены на уничтожение опухолей и также приводят к выделению пуриновых оснований при распаде тканей.
• Хирургические операции. В послеоперационный период часть тканей в области швов отмирает, что может временно увеличить катаболизм пуриновых нуклеотидов и уровень мочевой кислоты в крови.
• Гемолиз. Это резкое разрушение эритроцитов, вызванное инфекциями, травматическим шоком или заболеваниями кроветворной системы. При разрушении клеток крови выделяется много пуриновых нуклеотидов, что может спровоцировать обострение подагры.

Таким образом, увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов обычно временно и редко рассматривается как основная причина заболевания. Чаще всего усиленный распад липидов повышает вероятность обострения болезни.

Симптомы и признаки подагры

Подагра проявляется различными симптомами, зависящими от стадии заболевания и мест отложения уратов в тканях.

Первая стадия подагры — преморбидная. На этом этапе наблюдается гиперурикемия без признаков поражения суставов или почек.

На преморбидной стадии могут проявляться следующие неспецифические симптомы:

• общая слабость;
• зуд кожи;
• запоры;
• предрасположенность к заболеваниям ЖКТ;
• повышенная потливость;
• склонность к избыточному весу.

В большинстве случаев (около 80%) преморбидная стадия не проявляется и выявляется только с помощью биохимического анализа крови.

Вторая стадия подагры — интермиттирующая или «интервальная». На этом этапе происходит отложение уратов в суставах и почечных канальцах. Заболевание проявляется обострениями (острыми подагрическими атаками) и периодами ремиссии. Во время обострения наблюдаются симптомы, связанные с суставами. Образование камней в почках при интермиттирующем течении подагры встречается редко.

Обострения и острые симптомы суставов могут быть вызваны:

• травмами;
• чрезмерным потреблением алкоголя (даже однократным в больших количествах);
• хирургическими операциями;
• переохлаждением;
• острыми инфекциями (чаще всего ОРЗ или ОРВИ).

Приступ может длиться от 3 до 7 дней, после чего наступает полная ремиссия, и пациенты не испытывают боли или дискомфорта даже при нагрузке на пораженный сустав.

Третья стадия подагры — хроническая. Она развивается при образовании тофусов с кристаллами мочевой кислоты. Эти образования выглядят как твердые шишки, могут достигать значительных размеров и вызывать деформацию суставов. Тофусы видны только у 50-60% пациентов, и их наличие не является основным критерием для определения третьей стадии. Для диагностики учитываются частота и продолжительность острых подагрических атак по сравнению с периодами ремиссии. На третьей стадии также может развиваться мочекаменная болезнь с соответствующими симптомами.

Основные симптомы подагры со стороны суставов:

• боль;
• покраснение сустава;
• образование тофусов;
• воспаление околосуставных тканей;
• ограничение подвижности в суставе;
• локальное повышение температуры.

Боль

Боль при подагре может быть очень интенсивной. Приступы обычно начинаются ночью и часто вызваны внешними факторами. Болевые ощущения могут распространяться по конечности, и даже легкое давление на пораженный сустав усиливает дискомфорт. Стандартные обезболивающие часто не помогают в такие моменты.

Подагра чаще всего затрагивает мелкие суставы стоп и кистей рук. У более чем 55% пациентов первый приступ локализуется в области I плюснефалангового сустава, то есть в основании большого пальца ноги. Обычно воспаление затрагивает только один сустав, симметричное поражение на обеих конечностях для подагры не характерно.

Частота поражения различных суставов при подагре на ранних стадиях

Сустав или анатомическая область	Частота поражения
I плюснефаланговый сустав	56%
Фаланги пальцев	18%
Лучезапястные суставы	11%
Локтевой сустав	4%
Позвоночник, тазобедренный и коленный суставы	менее 3%
Голеностопный сустав и ахиллово сухожилие	5%
Поражение 2 – 5 суставов одновременно (олигоартрит)	17 – 34% (чаще у женщин)

Боль при подагре возникает из-за отложений уратов в мягких тканях и наличия кристаллов в суставной жидкости. Эти твердые частицы повреждают ткани и хрящевые поверхности внутри сустава, вызывая сильные боли. Воспалительный отек вносит меньший вклад в дискомфорт.

Покраснение сустава

Покраснение сустава возникает быстро, одновременно с усилением боли. Этот симптом чаще всего проявляется во время обострения, а в период ремиссии может исчезнуть. Причиной покраснения является приток крови к пораженному участку. Микротравмы мягких тканей привлекают к очагу воспаления клеточные элементы крови, в основном нейтрофилы. Эти клетки выделяют биологически активные вещества, увеличивающие проницаемость сосудов и способствующие расширению капилляров. В результате усиливается кровоснабжение пораженной области, что приводит к покраснению и отеку.

Формирование тофусов

Тофусы — характерный признак подагры, представляющие собой скопления солей мочевой кислоты под кожей. Обычно от первого приступа до появления тофусов проходит 3-5 лет (в редких случаях 1-1,5 года). Эти образования растут медленно, но в запущенных случаях могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Из-за нарушения кровоснабжения кожи над тофусами могут возникать трофические язвы с выделением белой пастообразной массы или уратов в виде порошка.

Наиболее распространенные места образования тофусов:

• суставы пальцев рук и ног;
• пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы;
• коленные суставы;
• локтевые суставы;
• голеностопные суставы;
• ушные раковины;
• надбровные дуги.

При нетипичной подагре тофусы могут появляться раньше — в течение года после первого приступа.

Раннее появление тофусов чаще наблюдается у следующих групп пациентов:

• лица с ювенильной подагрой;
• пожилые женщины, у которых подагра развилась на фоне диуретиков;
• пациенты с тяжелыми заболеваниями системы кроветворения;
• лица с хроническими заболеваниями почек и гиперурикемией.

Воспаление околосуставных тканей

Воспаление может затрагивать сустав и близлежащие структуры. При подагре часто возникают тендиниты (воспаление сухожилий), тендовагиниты (воспаление влагалища сухожилий) и бурситы (воспаление суставной сумки, обычно в крупных суставах).

Ограничение подвижности в суставе

Главной причиной ограниченной подвижности сустава при подагре является интенсивная боль, возникающая в острый период заболевания. Она мешает выполнять любые движения и даже оказывать минимальную нагрузку на конечность.

Во время ремиссии, когда боль уменьшается, может сохраняться скованность суставов. Это связано с воспалительным отеком и сопутствующими воспалительными процессами в сухожилиях и других структурах, окружающих сустав.

Локальное повышение температуры

Локальное повышение температуры в области пораженного сустава связано с усилением кровообращения и воспалением. Пациент может заметить, что кожа на покрасневшем участке теплее, чем на окружающих тканях. Температура кожи над тофусами обычно на 1-2 градуса выше, независимо от их местоположения.

Подагра может проявляться в различных клинических формах в зависимости от причин, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма. Каждая форма имеет свои характеристики и типичные симптомы, что влияет на выбор метода лечения.

Выделяют следующие клинические формы подагры:

• классический острый приступ;
• подострая форма;
• ревматоидноподобная форма;
• псевдофлегмонозная форма;
• инфекционно-аллергический полиартрит;
• малосимптомная форма.

Типичный острый приступ

Эта клиническая форма встречается у 60-80% людей с подагрой. Симптомы проявляются периодически, в основном во время обострений. При интермиттирующем течении обострения случаются редко. В хронической стадии симптомы постоянны. Длительность приступов варьируется от нескольких дней до недель в зависимости от тяжести заболевания и лечения.

Ключевые симптомы острого приступа:

• интенсивные боли в суставах;
• общая слабость;
• головные боли;
• резкое повышение температуры от субфебрильных значений (37-38 градусов) до 38,5-39 градусов;
• покраснение кожи над пораженным суставом, затем синеватый оттенок.

Во время острого приступа лабораторные анализы показывают характерные изменения, такие как увеличение СОЭ, рост уровня сиаловых кислот, фибрина, серомукоида и появление С-реактивного белка.

Подострая форма

Подострая форма заболевания имеет менее выраженные симптомы, чем острый приступ. Воспаление обычно затрагивает один сустав (моноартрит), боли умеренные, отечность незначительная. В начале заболевания подострое поражение нескольких суставов может наблюдаться у молодых людей. Со временем эта форма может перейти в более тяжелые варианты с частыми острыми приступами.

Ревматоидноподобная форма

Ревматоидноподобная форма названа так из-за трудностей в различении подагры и некоторых ревматических заболеваний. Она проявляется поражением мелких суставов, таких как суставы пальцев рук и ног, а также лучезапястного сустава на ранних стадиях. Приступы затяжные и умеренно интенсивные, могут длиться несколько месяцев, что затрудняет врачам установление точного диагноза.

Псевдофлегмонозная форма

Псевдофлегмонозная форма подагры характеризуется острым воспалением вокруг сустава, при этом классические симптомы отходят на второй план. Основной признак — высокая температура (39–39,5 градусов), сопровождающаяся ознобом, увеличением лейкоцитов в крови до 12–15 млн/мл и повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эти проявления напоминают флегмону — острое гнойное воспаление мягких тканей, но при данной форме подагры обычно отсутствуют некроз тканей и образование гноя.

Инфекционно-аллергический полиартрит

Инфекционно-аллергический полиартрит — это заболевание, проявляющееся последовательным воспалением одного или нескольких суставов. В редких случаях, не превышающих 5%, подагра может иметь схожие симптомы. В этом случае воспаление новых суставов происходит быстро, в течение суток, но интенсивность воспалительного процесса значительно ниже, чем при классическом обострении подагры.

Малосимптомная форма

Малосимптомная форма подагры затрудняет диагностику. Пациенты жалуются на умеренные боли, обычно в одном суставе. При осмотре могут отсутствовать признаки воспаления, такие как отек или покраснение.

Шесть клинических форм подагры характерны для ранних стадий заболевания. С течением времени болезнь прогрессирует, приводя к образованию тофусов и увеличению частоты приступов. Однако указанные формы могут сохраняться несколько лет, прежде чем заболевание станет более выраженным.

Подагра также может затрагивать мочевыделительную систему, особенно на поздних стадиях. Это проявляется отложением уратов в тканях почек, таких как канальцы и почечная лоханка. Подагрическая нефропатия наблюдается у 30-50% пациентов с подагрой.

К основным симптомам подагрической нефропатии относятся:

• Острые боли в пояснице. Эти боли возникают из-за движения камней в почечной лоханке, что повреждает эпителий и вызывает воспаление.
• Гематурия (наличие крови в моче). Может проявляться изменением цвета мочи или обнаружением крови в анализах, вызванной мелкими кровотечениями от движения камней.
• Почечная колика. Характеризуется внезапными интенсивными болями в пояснице без очевидной причины. Может быть вызвана закупоркой мочеточника крупным камнем или его застреванием в устье лоханки. Колика может сопровождаться рвотой, нарушениями мочеиспускания и незначительным повышением температуры.
• Формирование тофусоподобных образований в почках. Ураты могут образовываться не только в лоханке, но и в мозговой ткани почек, что приводит к замещению почечных канальцев соединительной тканью и развитию хронической почечной недостаточности.

Диагностика подагры

Диагностика подагры представляет сложности даже для опытных специалистов. Пациенты чаще всего жалуются на суставные боли, которые могут быть вызваны различными заболеваниями. Для повышения вероятности правильного диагноза рекомендуется обращаться в ревматологическое отделение, где врачи обладают глубокими знаниями и опытом в лечении артритов, что позволяет быстрее выявлять подагру.

Диагноз устанавливается на основе клинических и параклинических (лабораторных и инструментальных) исследований. У некоторых пациентов процесс диагностики проходит быстро, другим требуется множество анализов и обследований, что зависит от причин заболевания и тяжести симптомов.

Ключевые этапы диагностики подагры:

• сбор анамнеза (опрос пациента);
• анализ клинической картины заболевания;
• проведение инструментальных исследований;
• выполнение лабораторных исследований.

Анамнез

Сбор анамнеза — ключевой этап диагностики, позволяющий исключить заболевания суставов с похожими симптомами. Врач выясняет, какие симптомы проявились первыми и в каком порядке. Пациенты часто вспоминают об острых болях в мелких суставах рук и стоп, в то время как крупные суставы (коленный, локтевой, тазобедренный) и позвоночник обычно поражаются позже.

Важно учитывать случаи подагры в семейной истории, так как наследственные факторы влияют на развитие заболевания, что может упростить диагностику.

Врач обязательно спрашивает о питании и вредных привычках пациента. Чрезмерное потребление мяса, злоупотребление алкоголем, курение и интенсивные физические нагрузки могут указывать на риск подагры. Недостаток жидкости также способствует развитию заболевания.

Также врач интересуется перенесенными заболеваниями. В контексте подагры важны серьезные хирургические операции, заболевания почек с нарушением фильтрации и длительный прием медикаментов, таких как цитостатики и тиазидные мочегонные препараты.

Оценка клинической картины течения болезни

Клиническая картина заболевания включает симптомы и динамику состояния пациента. Опытный врач может установить диагноз с высокой вероятностью, наблюдая за пациентом без дополнительных исследований.

Ключевым аспектом оценки состояния является стадийность подагры. У большинства пациентов, регулярно проходящих обследования, выделяют три основных этапа:

1. Гиперурикемия и накопление уратов. Эта стадия может длиться годами, не вызывая значительных неудобств. Однако она в конечном итоге приводит ко второй стадии. В редких случаях подагра может проявиться без предварительного повышения уровня мочевой кислоты.

2. Отложение уратов в тканях. Ураты, мелкие кристаллы, начинают проявляться при откладывании в мягких тканях. На этом этапе появляются первые заметные симптомы подагры, заставляющие пациента обратиться к врачу.

3. Острое подагрическое воспаление. Эта стадия возникает при накоплении значительного количества уратов. Кристаллы наносят микротравмы мягким тканям, вызывая реакцию организма на чуждые вещества. Важную роль играют нейтрофилы и тканевые фагоциты, которые захватывают кристаллы.

Поражение почек возникает спустя несколько лет после начала заболевания.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования назначаются пациентам с болями в суставах. При подагре большинство методов диагностики не дают значимой информации на ранних стадиях, так как морфологические изменения в тканях отсутствуют. Однако они помогают исключить другие ревматологические заболевания. Выбор метода диагностики зависит от врача. При ярко выраженной клинической картине с характерными симптомами подагры инструментальная диагностика может быть излишней.

В диагностике подагры используются следующие методы:

1. УЗИ (ультразвуковое исследование суставов);
2. сцинтиграфия с пирофосфатом технеция;
3. компьютерная томография;
4. рентгенография суставов.

УЗИ
При интермиттирующем течении подагры изменения, выявляемые с помощью УЗИ, заметны только в период обострения. В первые 3-4 дня острого приступа можно наблюдать расширение суставной щели, отек и уплотнение мягких тканей вокруг сустава. Однако через 5-7 дней эти изменения становятся менее выраженными, а через 10-12 дней УЗИ может не показать отклонений.

При хронической форме подагры на поздних стадиях УЗИ может выявить умеренные деформации суставных поверхностей и глубоко расположенные тофусы. Также исследование помогает обнаружить уратные конкременты в почках и мочевом пузыре.

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция
Это исследование назначается при нечеткой клинической картине, когда трудно установить диагноз. Сцинтиграфия включает введение пирофосфата технеция, который накапливается в местах отложения уратов. Сканирование позволяет определить локализацию патологического процесса и выявить подагру на ранних стадиях, когда тофусы еще не образовались. Также можно быстро обнаружить ураты в нетипичных местах, например, позвоночнике. Однако исследование дорогостоящее.

Компьютерная томография
Компьютерная томография представляет собой серию рентгеновских снимков. Она позволяет оценить степень деформации суставов на поздних стадиях и точно определить расположение тофусов. На ранних стадиях снимки покажут лишь уплотнение мягких тканей вокруг сустава в период обострения.

Рентгенография суставов
Рентгенологические снимки на ранних стадиях заболевания назначаются для дифференциальной диагностики с другими артропатиями. При подагре они не выявляют значительных изменений. Лишь при хроническом течении рентгенологическое исследование может помочь предположить диагноз.

Рентгенологические признаки при подагре

Исследуемая ткань	Характерные изменения
Мягкие околосуставные ткани	Диффузное уплотнение из-за воспалительного процесса, затемненные участки с размытыми контурами (тофусы).
Кости и суставы	Четко видна суставная поверхность кости, остеопороз не наблюдается, при хроническом течении могут быть признаки эрозии. Затемненные участки на фоне светлого изображения кости могут указывать на внутрикостное скопление уратов (внутрикостные тофусы). Признак «свешивающейся кромки» сустава.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования при подагре позволяют отслеживать образование и выведение мочевой кислоты, а также помогают в дифференциальной диагностике, отличая подагру от других воспалительных заболеваний суставов.

Лабораторные исследования при подагре включают:

1. общий анализ крови;
2. биохимический анализ крови;
3. общий анализ мочи;
4. биохимический анализ мочи;
5. исследование синовиальной жидкости суставов;
6. исследование содержимого тофусов.

Общий анализ крови
На начальных этапах общий анализ может не показывать изменений. Однако во время обострений наблюдается лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что указывает на рост незрелых палочкоядерных форм. Взрослые сегментоядерные лейкоциты перемещаются в очаг воспаления и разрушаются. Интенсивное воспаление также приводит к увеличению СОЭ. Другие изменения могут проявляться при серьезном поражении почек или вторичной подагре на фоне заболеваний кроветворной системы.

Биохимический анализ крови
Этот анализ ключевой для диагностики подагры. Он позволяет определить уровень мочевой кислоты и выявить гиперурикемию.

Изменения в биохимическом анализе крови при подагре:

• повышение уровня С-реактивного белка;
• гипергликемия у 15-25 % пациентов с гиперурикемией, часто связанная с наследственными ферментопатиями;
• увеличение уровня креатинина и мочевины, в основном при поражении почек;
• повышенные уровни липидов и липопротеинов;
• повышенный уровень кальция.

Рекомендуется также проверять уровень протромбина, фибриногена, печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ) и билирубина для оценки состояния внутренних органов и установления диагноза при вторичной подагре.

Определение мочевой кислоты в крови чаще всего фиксирует гиперурикемию. Нормальные уровни мочевой кислоты в моче составляют от 0,18 до 0,38 ммоль/л у женщин и от 0,27 до 0,48 ммоль/л у мужчин. Уровень мочевой кислоты в сыворотке проверяется до и после лечения для контроля эффективности. Гиперурикемия является фактором риска, но уровень мочевой кислоты не является единственным показателем для подтверждения подагры. Во время острого приступа уровень мочевой кислоты может быть неинформативным, так как у половины пациентов наблюдается повышенная экскреция мочевой кислоты почками.

Общий анализ мочи
Патологические изменения в общем анализе мочи становятся заметными при поражении почек. Характерно наличие кристаллов уратов в осадке. Возможны альбуминурия, умеренная гематурия и цилиндрурия, возникающие из-за повреждения эпителия почечной лоханки конкрементами.

Биохимический анализ мочи
Этот анализ необходим для определения уровня мочевой кислоты в моче. Обычно измеряется клиренс мочевой кислоты — количество выделенного вещества за сутки, которое в норме составляет 250–750 мг. При нормальной функции почек уровень мочевой кислоты в моче растет пропорционально уровню в крови. При повышенном потреблении пуринов количество мочевой кислоты увеличивается. При вторичной подагре на фоне хронических заболеваний почек выделение мочевой кислоты может составлять менее 250 мг в сутки.

Исследование синовиальной жидкости суставов
При пункции сустава в синовиальной жидкости обнаруживается повышенное количество лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Поляризационная микроскопия позволяет выявить игольчатые кристаллы солей мочевой кислоты, обладающие свойством отрицательного двойного лучепреломления. Этот анализ является наиболее достоверным для подтверждения диагноза подагрического артрита.

Исследование содержимого тофусов
При пункции или вскрытии тофусов можно обнаружить белую пастообразную массу или кристаллический порошок, характерный для подагры и выявляемый на поздних стадиях заболевания.

Существуют критерии, рекомендованные ВОЗ для диагностики подагры. Если подтверждаются как минимум 6 из 12 пунктов, врач может поставить предварительный диагноз без дополнительных исследований. Преимущества диагностики по критериям ВОЗ — скорость и высокая точность, однако существует риск спутать малосимптомную форму подагры с ревматическими заболеваниями.

Критерии ВОЗ для диагностики подагры:

• Более одного острого приступа артрита в анамнезе. Если пациент помнит хотя бы два эпизода с похожими болями в суставах, критерий считается выполненным.
• Максимум воспаления сустава в первые сутки. Воспаление при подагре развивается быстро. Если пациент обратился на 2-3 день, информация о воспалении берется из его слов.
• Моноартикулярный характер артрита. Обычно поражается только один сустав в начале заболевания.
• Гиперемия кожи над пораженным суставом. Критерий положителен, если кожа над воспаленным суставом ярко-красная.
• Припухание или боль в I плюснефаланговом суставе. Этот сустав чаще всего поражается при первом приступе.
• Одностороннее поражение суставов свода стопы. Воспаление и боли возникают только на одной ноге.
• Узелковые образования, напоминающие тофусы. Для положительной оценки может быть назначена пункция узелка.
• Гиперурикемия. Для положительной оценки назначается биохимический анализ крови.
• Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава. Сустав поражается только с одной стороны.
• Асимметричное припухание пораженного сустава. Наблюдается асимметрия отека.
• Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий. Эти кисты выглядят как темные пятна на фоне кости.
• Отсутствие флоры в суставной жидкости. Для подтверждения проводится бактериологический посев суставной жидкости.

Некоторые ревматические заболевания имеют схожие симптомы, что затрудняет их дифференциацию от подагры. К таким заболеваниям относятся ревматоидный артрит, псориатический артрит и хондрокальциноз. Для упрощения диагностики разработаны специальные критерии дифференциальной диагностики.

Критерии дифференциальной диагностики подагры и некоторых ревматических заболеваний

Диагностические критерии	Подагра	Ревматоидный артрит	Псориатический артрит	Хондрокальциноз (псевдоподагра)
Пол	97% мужчины	75% женщины	—	М:Ж – 4:1
Провоцирующие факторы	Алкоголь, неправильное питание, стресс	—	Стресс	—
Преимущественное поражение суставов	I плюснефаланговый, суставы свода стопы	Мелкие суставы кисти	Дистальные межфаланговые суставы	Коленный сустав
Гиперурикемия	+	—	—	—
Радиограмма (кальцификаты, эрозии)	Обычно кальцификаты отсутствуют, эрозии характерны	—	—	Наблюдается хондрокальциноз и дегенеративные изменения
Кристаллы: *тип * форма *двойное лучепреломление	+	—	—	+
Моноурат натрия	—	—	Пирофосфат кальция
Иглообразная	—	—	Палочкообразная
Отрицательное	—	—	Слабоположительное
Поражение внутренних органов	Почки	Сердце, легкие	Почки, ССС	—

Лечение подагры

Лечение подагры требует комплексного подхода, воздействующего на патологические процессы на разных уровнях. Врачи стремятся выявить и устранить основную причину заболевания, если это возможно. Однако при наследственных энзимопатиях даже точное определение недостающего фермента не позволяет полностью устранить первопричину, поэтому лечение часто сводится к симптоматической терапии, направленной на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациента.

Ключевые направления в терапии подагры:

• специальная диета;
• противовоспалительные средства;
• противоподагрические препараты;
• местное лечение;
• народные рецепты.

Соблюдение диеты

В профилактике подагры важное значение имеет правильное питание. Основная цель диеты — снизить уровень мочекислых соединений в организме. При соблюдении рекомендаций пурины практически не поступают извне, что упрощает диагностику. Если на 5-7 день диеты уровень мочевой кислоты не уменьшается, это может указывать на вторичную подагру, вызванную снижением фильтрации в почках или распадом тканей.

Основные правила диеты при подагре:

• Исключение или ограничение продуктов, богатых пуринами. Эти продукты повышают уровень мочевой кислоты в крови. Их ограничение снижает частоту и тяжесть обострений.
• Введение в рацион продуктов с низким содержанием пуринов. Эти продукты должны составлять основу диеты и удовлетворять потребности организма в калориях и питательных веществах (белках, жирах, углеводах).
• Обильное питье. Увеличение потребления жидкости (не менее 2 литров воды в день, не включая жидкие блюда) способствует фильтрации в почках и снижению концентрации мочевой кислоты. Это предотвращает ее отложение в тканях и снижает риск образования уратов. При хронических заболеваниях почек стоит проконсультироваться с врачом о необходимости увеличения потребления жидкости.
• Снижение веса. Уменьшение массы тела улучшает работу органов и способствует выведению мочевой кислоты. Индивидуальный план похудения должен разрабатывать лечащий врач.

Продукты с высоким содержанием пуринов (более 150 мг на 100 г продукта):*

• говяжьи внутренние органы (мозги, почки, печень, язык, поджелудочная железа);
• сардины;
• анчоусы;
• мелкие креветки;
• скумбрия;
• бобовые.

Продукты с умеренным содержанием пуринов (50 — 150 мг на 100 г продукта):*

• большинство видов мяса (говядина, баранина, курятина);
• рыба;
• ракообразные.

Продукты с низким содержанием пуринов (0 — 15 мг на 100 г продукта):*

• молоко;
• сыр;
• яйца;
• икра рыб;
• крупы;
• орехи;
• мед;
• овощи и фрукты.

Мясо молодых животных содержит больше пуринов, поэтому его следует ограничивать. Рекомендуется сократить потребление насыщенных жиров (подсолнечное и сливочное масло), так как при гиперлипидемии выделение мочевой кислоты затрудняется.

При подагре назначается диета №6 по Певзнеру, цель которой — нормализация обмена веществ и снижение образования мочевой кислоты. Режим питания дробный, 4-6 раз в день. Мясо, птицу и рыбу следует предварительно отваривать, так как при варке пурины переходят в бульон. Мясные и рыбные блюда можно включать в рацион 2-3 раза в неделю, порция не более 150 г.

Раз в неделю рекомендуется проводить разгрузочные дни — кефирные, молочные или фруктовые. В такие дни необходимо пить много жидкости (не менее 2,5 литров в день), если нет противопоказаний.

При избыточном весе следует стремиться к его снижению постепенно, примерно по 1 кг в месяц. Голодание и низкокалорийные диеты не рекомендуются, так как могут повысить уровень мочевой кислоты и спровоцировать приступ подагры.

Во время обострения заболевания вводятся более строгие ограничения. Назначается диета №6е по Певзнеру, состоящая преимущественно из жидкой пищи: молоко, молочнокислые продукты, кисели, компоты, соки, овощные супы, жидкие каши.

Сравнение диет 6 и 6е по химическому составу и энергетической ценности

Номер диеты	Белки (г)	Жиры (г)	Углеводы (г)	Энергетическая ценность (ккал)
6	80 — 90	80 — 90	350	Около 2570
6е	70	80	240	Около 1950

Из-за уменьшенного количества жиров в обеих диетах пациентам рекомендуется дополнительно принимать витамины. Некоторые витамины (А, D, E, K) являются жирорастворимыми и практически отсутствуют в растительной пище. Чтобы избежать гиповитаминоза, необходимо принимать эти витамины в составе витаминно-минеральных комплексов.

Противовоспалительные препараты

Противовоспалительные средства при подагре применяются в период обострения для снижения воспаления и боли. Это достигается за счет уменьшения отека и обезболивающего эффекта большинства препаратов.

Название препарата	Рекомендуемая доза	Терапевтический эффект
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Бутадион	0,2 – 0,4 г 3 – 4 раза в день после еды. После уменьшения симптомов дозу можно снизить до 0,15 – 0,2 г трижды в день. Курс — 2–5 недель.	Снижает воспаление, облегчает боль в суставах, понижает температуру и способствует выведению мочевой кислоты.
Реопирин	В остром периоде — внутримышечно 5 мл ежедневно или через день. Укол делать глубоко в ягодичную мышцу, вводя медленно (1 – 2 минуты).	Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим действием.
Индометацин	Для купирования острого воспаления — инъекции 60 мл 1 – 2 раза в день. Через 1 – 2 недели перейти на пероральные формы (таблетки, капсулы).	Обладает выраженным противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектом. Слабый антиагрегантный эффект (может ухудшать свертываемость крови).
Глюкокортикостероидные (гормональные) препараты
Преднизолон	В первые дни — 20 – 30 мг в сутки. Поддерживающая доза — 5 – 10 мг в сутки. При отсутствии эффекта возможны более высокие дозы.	Обладает мощным противовоспалительным, противоаллергическим и противошоковым действием. Имеет иммуносупрессивный эффект (подавление иммунной системы), что увеличивает риск инфекций.

По усмотрению врача могут быть назначены и другие противовоспалительные средства (диклофенак, кетонал, нимесил, мовалис).

Противоподагрические препараты

Препараты против подагры — это медикаменты, влияющие на обмен пуринов и уровень мочевой кислоты. Их можно разделить на три категории в зависимости от механизма действия.

По терапевтическому эффекту препараты против подагры делятся на:

• Урикодепрессивные средства. Эти медикаменты блокируют ферменты, участвующие в образовании мочевой кислоты, что снижает её уровень в крови и моче.
• Урикозурические препараты. Они увеличивают выделение уратов с мочой, влияя на процессы обратного всасывания в почках. Эффективны при подагрическом артрите, но могут повышать риск образования почечных камней.
• Препараты смешанного действия.

Специфические средства против подагры

Название	Дозировка	Терапевтический эффект	Особые указания
Аллопуринол	Начальная доза 50–100 мг в сутки, с увеличением до 200–300 мг при легких формах или 400–500 мг — при тяжелых.	Урикодепрессивное средство.	Применяется при непереносимости урикозурических препаратов или почечных заболеваниях. Не рекомендуется начинать в остром периоде. Снижение уровня мочевой кислоты через 24–48 часов после первого приема.
Уродан	1 чайную ложку препарата растворяют в 100 мл кипяченой воды и принимают 3–4 раза в день до еды. Курс — 30–40 дней.	Препарат смешанного действия.	Эффективен при подагрическом артрите и подагрической нефропатии. Возможна передозировка.
Колхикум-дисперт	Начальная доза — 1 мг (2 таблетки) не разжевывая, затем 0,5–1,5 мг каждые несколько часов до уменьшения боли. Максимальная суточная доза — 8 мг. Для профилактики обострений — 0,5–1 мг ежедневно в течение нескольких месяцев.	Фитотерапевтическое средство (алкалоид безвременника). Обладает противовоспалительным действием, препятствуя поглощению уратов фагоцитами.	С осторожностью назначается пожилым из-за риска сердечно-сосудистых осложнений.
Алломарон	При выраженной урикемии — 2–3 таблетки в день с обильным питьем.	Препарат смешанного действия.	Уровень мочевой кислоты нормализуется через 3–4 недели. Курс лечения — до 4–5 месяцев по усмотрению врача.

Отдельно стоит упомянуть колхицин. Это эффективное средство для купирования приступов подагрического артрита. Его эффективность возрастает при начале приема в первые сутки после начала приступа. Колхицин вводится внутривенно в растворе. Первая доза — 1 мг (колхицин в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия). Вводить медленно (в течение 10 минут). Однократная доза не должна превышать 2 мг, максимальная суточная — 4 мг. После достижения максимальной дозы препарат не следует применять в течение 7–8 дней. Оптимальная схема — 1 мг каждые 3 часа до достижения максимальной дозы. Эффект наблюдается у 90% пациентов через 6–12 часов. Отсутствие эффекта обычно связано с поздним использованием.

Препараты против подагры следует принимать только по назначению врача из-за возможных побочных эффектов и необходимости индивидуального подбора дозировки.

Местное лечение

Местное лечение эффективно как в ремиссии, так и при обострении заболевания. Оно включает компрессы с обезболивающими и противовоспалительными средствами, а также физиотерапию.

Основные методы местного лечения подагры:

• Аппликации димексида. Для компресса смешайте 1 столовую ложку 50% раствора димексида с 1 столовой ложкой кипяченой воды и добавьте 1 ампулу анальгина или новокаина. Курс — 10-20 процедур по 15 минут. Компрессы накладывайте теплыми, чтобы избежать переохлаждения.
• В ремиссии можно использовать согревающие мази, такие как финалгель, диклофенакол, фастум-гель и другие.
• При обострении рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженного сустава и применение УВЧ.
• По рекомендации врача может быть назначен электрофорез с ионами калия, лития или обезболивающими средствами.
• В ремиссии также применяются аппликации озокерита и парафина.
• В санаторно-курортных условиях в период ремиссии возможны ванны (радоновые, сероводородные, йодобромные).

Народные средства

Подагра, известная с древних времен, стала объектом изучения и накопления опыта в лечении. Существует множество народных рецептов на основе лекарственных растений, которые помогают снизить уровень мочевой кислоты и облегчить суставные боли в период обострений. Перед использованием любых средств важно проконсультироваться с врачом, так как некоторые из них могут негативно влиять на эффективность терапии. Народная медицина не излечивает подагру, и ее применение должно быть вспомогательным.

Кроме диетического питания и медикаментов, можно использовать следующие народные средства для облегчения симптомов подагры:

• Аппликации из репы. Отварите репу до мягкости, разомните в пюре и добавьте 1-2 столовые ложки подсолнечного масла. Прикладывайте массу к пораженным участкам. Не используйте аппликации при наличии язв на коже в области тофусов.
• Почки тополя. Измельченные почки тополя смешивают с вазелином или растительным маслом в пропорции 1 к 4. Наносите мазь на больной сустав 1-2 раза в день во время обострений для уменьшения боли.
• Коровяк обыкновенный. Сухие цветы коровяка заливают водкой или медицинским спиртом (50 г на 0,5 литра жидкости). Настаивайте 5-7 часов в темном месте, затем втирайте в кожу над пораженными суставами. Это средство помогает уменьшить боль во время острых приступов.
• Корень сельдерея. Одну столовую ложку корня сельдерея заливают 400 мл кипятка и настаивают 2 часа. Принимайте настой 3-4 раза в день за полчаса до еды для снижения уровня мочевой кислоты.
• Настой зверобоя. Две столовые ложки зверобоя заливают 1 литром кипятка и настаивают 2-3 часа. Процеженный настой пьют по 50-70 мл трижды в день. При хронической подагре курс лечения может длиться несколько месяцев. Зверобой помогает снизить уровень мочевой кислоты и облегчить боли.
• Цикорий. Две чайные ложки цикория заливают 200 мл кипятка и настаивают 4-5 часов. Настой принимают по полстакана 2-3 раза в день до еды. Цикорий также эффективен для снижения уровня мочевой кислоты.
• Ванны из ромашки. Ванны с ромашкой применяются при подагре кистей и стоп. Для приготовления потребуется 100 г сухой ромашки, 5 литров теплой кипяченой воды и 10-15 г соли. Принимайте ванну 10-15 минут, пока вода не остынет до комнатной температуры. Длительное нахождение в воде может привести к переохлаждению и обострению подагры, поэтому после процедуры аккуратно вытирайте руки или ноги и держите их в тепле. Регулярные ванны с ромашкой помогают уменьшить воспаление и способствуют быстрому наступлению ремиссии.

Профилактика подагры

Основным способом предотвращения подагры остается соблюдение диеты. Важно также избегать факторов риска, чтобы продлить ремиссии и снизить вероятность обострений.

Рекомендуется избегать:

• определенных медикаментов (цитостатики, тиазидные диуретики);
• алкогольных напитков (особенно пива и вина);
• заболеваний, связанных с ацидозом или гиперкальциемией;
• резкой потери веса;
• обезвоживания;
• чрезмерных физических нагрузок;
• переохлаждения;
• хирургических операций;
• обильных кровотечений;
• травм;
• стрессов;
• острых инфекционных заболеваний.

Вопрос-ответ

Какой орган плохо работает при подагре?

Подагра — нарушение обмена веществ, при котором в суставах и вокруг них откладываются кристаллы мочевой кислоты (ураты). Обычно болезнь поражает сустав большого пальца ноги, но может затронуть и лодыжку, колено, локоть, запястье или палец руки.

Что хорошо выводит мочевую кислоту из организма?

Цитрусовые, огурцы очень хорошо выводят мочевую кислоту. Из овощей и фруктов необходимо ограничить оранжевые. Исключить шпинат, щавель. Из фруктов и ягод НЕ показаны: слива, малина, инжир, виноград.

Что категорически нельзя кушать при подагре?

При подагре категорически нельзя употреблять продукты, богатые пуринами, такие как красное мясо, субпродукты (печень, почки), морепродукты (особенно анчоусы, сардины, мидии), а также алкоголь, особенно пиво и крепкие спиртные напитки. Также следует избегать избыточного потребления сахара и продуктов с высоким содержанием фруктозы.

Советы

СОВЕТ №1

Следите за своим питанием. Ограничьте потребление продуктов, богатых пуринами, таких как красное мясо, морепродукты и алкоголь. Вместо этого включите в рацион больше овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов, которые помогут снизить уровень мочевой кислоты в организме.

СОВЕТ №2

Поддерживайте оптимальный уровень гидратации. Употребление достаточного количества воды помогает выводить мочевую кислоту из организма. Рекомендуется пить не менее 2 литров воды в день, особенно в жаркую погоду или при физической активности.

СОВЕТ №3

Регулярно консультируйтесь с врачом. Поскольку подагра может иметь серьезные последствия для здоровья, важно проходить регулярные обследования и следить за уровнем мочевой кислоты в крови. Это поможет своевременно корректировать лечение и предотвращать обострения.

СОВЕТ №4

Занимайтесь физической активностью. Умеренные физические нагрузки, такие как ходьба, плавание или йога, могут помочь контролировать вес и улучшить общее состояние здоровья, что, в свою очередь, может снизить риск обострений подагры.