Саркоидоз. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии у пациентов

Причины возникновения саркоидоза

Причины саркоидоза до сих пор не установлены. Более ста лет исследований привели к нескольким теориям, каждая из которых имеет свои обоснования. Саркоидоз связывают с влиянием внешних или внутренних факторов, наблюдаемых у большинства пациентов, но единого фактора для всех больных не найдено.

Среди теорий возникновения саркоидоза выделяют:

• инфекционную теорию;
• теорию контактной передачи;
• влияние факторов окружающей среды;
• наследственную теорию;
• медикаментозную теорию.

Саркоидоз представляет собой системное заболевание, которое характеризуется образованием гранулем в различных органах, чаще всего в легких. Врачи отмечают, что точные причины его возникновения до сих пор не установлены, однако предполагается, что на развитие болезни могут влиять генетические факторы, инфекции и воздействие химических веществ. Симптомы саркоидоза варьируются от бессимптомного течения до выраженной одышки, кашля и усталости. Врачи подчеркивают важность ранней диагностики, которая включает рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию и биопсию. Лечение может варьироваться от наблюдения в легких случаях до применения кортикостероидов для контроля воспалительного процесса. Специалисты рекомендуют регулярные обследования для мониторинга состояния пациентов, так как саркоидоз может иметь различные исходы.

Про саркоидоз от врача-пульмонолога

Инфекционная теория

В основе инфекционной теории лежит предположение, что определенные микроорганизмы могут спровоцировать развитие болезни. Когда микроб попадает в организм, он вызывает иммунный ответ с выработкой антител, которые борются с инфекцией и циркулируют в крови, достигая всех органов. Если уровень антител остается высоким длительное время, это может повлиять на биохимические и клеточные процессы, включая выработку цитокинов. У людей с генетической предрасположенностью это может привести к саркоидозу.

Риск развития саркоидоза повышается у людей, перенесших следующие инфекции:

• Mycobacterium tuberculosis. Этот микроорганизм вызывает туберкулез. Оба заболевания поражают легкие и лимфатические узлы, формируя гранулемы. У 55% пациентов с саркоидозом обнаруживаются антитела к туберкулезу, что указывает на контакт с микобактерией. Некоторые исследователи предполагают, что саркоидоз может быть вариантом микобактерий, но это требует дополнительных доказательств.

• Chlamydia pneumoniae. Этот микроорганизм вызывает заболевания органов дыхания. Исследования показали, что антитела к хламидиям встречаются почти вдвое чаще у пациентов с саркоидозом. Однако ДНК Chlamydia pneumoniae в саркоидных гранулемах не обнаружено, что не исключает возможности их участия в развитии болезни.

• Borrelia burgdorferi. Этот микроорганизм вызывает болезнь Лайма. В Китае у 82% пациентов с саркоидозом были найдены антитела к Borrelia burgdorferi, но живые микроорганизмы — только у 12%. Это указывает на то, что боррелиоз может способствовать саркоидозу, но не является его причиной. В Европе и Северной Америке зависимость саркоидоза от боррелий ниже.

• Propionibacterium acnes. Эти бактерии обитают на коже и в ЖКТ здоровых людей. У почти половины пациентов с саркоидозом наблюдается аномальный иммунный ответ на них, что может указывать на генетическую предрасположенность к болезни при контакте с Propionibacterium acnes, но подтверждения этой теории нет.

• Helicobacter pylori. Эти бактерии связаны с развитием язвы желудка. В США у пациентов с саркоидозом обнаруживается повышенное количество антител к Helicobacter pylori, что может указывать на их роль в инициировании иммунных реакций, приводящих к саркоидозу.

• Вирусные инфекции. Рассматривается возможная роль вирусов в возникновении саркоидоза, включая антитела к вирусам краснухи, аденовирусу, гепатиту С и различным типам вирусов герпеса. Некоторые данные предполагают, что вирусы могут активно участвовать в развитии болезни.

Таким образом, исследования указывают на влияние микроорганизмов на развитие саркоидоза, но единого инфекционного агента, подтвержденного в 100% случаев, не существует. Считается, что ряд микробов вносит вклад в развитие болезни, выступая факторами риска, но для начала саркоидоза необходимы и другие факторы.

Признак/Симптом	Возможные причины	Диагностика и лечение
Кашель (сухой или с мокротой)	Гранлематозное воспаление в легких	Рентген грудной клетки, КТ, бронхоскопия с биопсией, анализ крови (антитела к ACE, кальций), лечение кортикостероидами (преднизолон), иммуносупрессантами (метотрексат, азатиоприн) в зависимости от тяжести заболевания
Одышка	Обструкция дыхательных путей из-за гранулем, поражение легочной ткани	Спирометрия, диффузионная способность легких, оксиметрия, лечение направлено на устранение причины одышки (кислородная терапия, бронходилататоры, кортикостероиды)
Утомляемость, слабость	Системное воспаление, анемия	Анализ крови (общий анализ, биохимия), лечение направлено на устранение причины (кортикостероиды, препараты железа)
Лихорадка	Воспалительный процесс	Анализ крови (лейкоциты, СОЭ), лечение жаропонижающими препаратами, кортикостероидами
Сухой кашель	Раздражение дыхательных путей	Рентген грудной клетки, КТ, лечение направлено на подавление воспаления (кортикостероиды, противокашлевые препараты)
Боль в суставах	Воспаление суставов	Анализ крови (ревматоидный фактор, СОЭ), рентген суставов, лечение НПВС, кортикостероидами
Кожные высыпания (эритема узловатая)	Иммунные реакции	Биопсия кожи, лечение кортикостероидами, иммуносупрессантами
Увеличение лимфатических узлов	Воспаление лимфатических узлов	Пальпация, УЗИ, биопсия лимфатических узлов, лечение кортикостероидами
Поражение глаз (увеит, склерит)	Воспаление глазных тканей	Офтальмологический осмотр, лечение кортикостероидами, противовоспалительными каплями
Поражение печени (гепатомегалия)	Воспаление печеночной ткани	Биохимический анализ крови (печеночные пробы), УЗИ печени, лечение кортикостероидами
Гиперкальциемия	Повышенная продукция кальцитриола макрофагами гранулем	Анализ крови (кальций, паратгормон), лечение бисфосфонатами, диуретиками

Теория контактной передачи болезни

Данная гипотеза основывается на том, что многие пациенты с саркоидозом имели контакт с инфицированными. По разным источникам, такой контакт наблюдается в 25-40% случаев. Часто фиксируются семейные случаи, когда болезнь проявляется у нескольких членов семьи с разницей во времени до нескольких лет. Это может указывать на генетическую предрасположенность и инфекционную природу заболевания, а также влияние внешних факторов.

Теория контактной передачи возникла после экспериментов на белых мышах. В ходе исследований нескольким поколениям мышей пересаживали клетки из саркоидных гранулем. Спустя время у мышей, получивших патологические клетки, проявились симптомы заболевания. Облучение или нагрев клеточной культуры уничтожали их болезнетворные свойства, и обработанная культура не вызывала саркоидоз. Аналогичные эксперименты на людях не проводились из-за этических ограничений. Тем не менее, многие исследователи допускают возможность развития саркоидоза после контакта с патологическими клетками от больного. Практическим подтверждением этой теории служат случаи, когда саркоидоз развивался после трансплантации органов от инфицированных доноров. В США, где трансплантология достигла значительных успехов, зафиксировано около 10 таких случаев.

Саркоидоз — это системное заболевание, характеризующееся образованием гранулем в различных органах, чаще всего в легких. Люди, столкнувшиеся с этой патологией, отмечают разнообразие симптомов: от усталости и потери веса до кашля и одышки. Причины саркоидоза до конца не изучены, но предполагается, что на его развитие влияют генетические факторы и воздействие окружающей среды, включая инфекции и химические вещества. Диагностика включает рентгенографию, анализы крови и биопсию пораженных тканей. Лечение может варьироваться от наблюдения до применения кортикостероидов, которые помогают уменьшить воспаление. Многие пациенты отмечают, что своевременная диагностика и адекватное лечение значительно улучшают качество жизни.

Саркоидоз (клиника, симптомы)

Воздействие факторов окружающей среды

В развитии саркоидоза важную роль играют факторы производственной среды, особенно качество воздуха. Вредные вещества проникают в легкие через воздух, а пыль на рабочем месте является одной из основных причин профессиональных заболеваний. Поскольку легкие страдают при саркоидозе, проведены исследования влияния профессиональных факторов на его возникновение.

Исследования показывают, что среди людей, регулярно контактирующих с пылью (пожарные, спасатели, шахтеры, шлифовщики, сотрудники издательств и библиотек), случаи саркоидоза встречаются почти в четыре раза чаще.

Ключевую роль в развитии заболевания играют частицы следующих металлов:

• бериллий;
• алюминий;
• золото;
• медь;
• кобальт;
• цирконий;
• титан.

Например, пыль бериллия, попадая в легкие в значительных количествах, способствует образованию гранулем, схожих с теми, что возникают при саркоидозе. Другие металлы также могут нарушать обменные процессы в тканях и активировать иммунный ответ.

Среди бытовых факторов обсуждается влияние различных плесеней, которые могут попадать в легкие с воздухом.

Курение при саркоидозе имеет неоднозначное влияние. С одной стороны, среди курильщиков саркоидоз встречается почти в два раза реже, чем среди некурящих. С другой стороны, курение не защищает от заболевания, и у курильщиков с саркоидозом болезнь может протекать тяжелее, проявляясь в снижении жизненной емкости легких и более быстром развитии фиброза.

Наследственная теория

У всех упомянутых теорий есть значительный недостаток: не удается выявить единственный общий фактор для всех пациентов. В связи с этим возникла гипотеза о наследственной предрасположенности к саркоидозу. Согласно этой теории, у некоторых людей есть дефектные гены, отвечающие за синтез аномальных белков. Заболевание начинается под воздействием одного из внешних факторов и развивается в полноценную болезнь.

Эта гипотеза частично основывается на феномене семейного саркоидоза. Приведен случай, когда у двух сестер, проживавших в разных городах и не общавшихся много лет, одновременно диагностировали саркоидоз. Врачи предположили, что заболевание имеет генетическую природу. Однако конкретные генные мутации, способствующие развитию саркоидоза, пока не обнаружены.

Лечение саркоидоза в Юсуповской больнице

Медикаментозная теория

Медикаментозная теория основана на наблюдениях, что у пациентов, проходивших длительное лечение определенными препаратами, развивался саркоидоз. Существовало мнение, что заболевание могло быть вызвано побочными эффектами этих медикаментов. Прекращение приема лекарств замедляло прогрессирование саркоидоза.

Подобные случаи были зафиксированы у пациентов, получавших длительное лечение интерфероном и антиретровирусными средствами. Однако подтвердить эту теорию сложно, так как эти препараты назначаются для борьбы с серьезными вирусными инфекциями (включая ВИЧ), которые могут влиять на развитие саркоидоза. Исследования в этой области продолжаются.

Таким образом, причины саркоидоза официально не установлены. Все упомянутые факторы могут повышать риск заболевания, взаимодействуя друг с другом. Генетическая предрасположенность, вероятно, играет ключевую роль, в то время как другие факторы лишь инициируют процесс. Зафиксированы случаи саркоидоза без наблюдаемых факторов, что предполагает наличие других условий и воздействий, способных запустить патологический процесс.

Течение и классификация саркоидоза

Несмотря на множество факторов, способствующих саркоидозу, течение заболевания у большинства пациентов схоже. Главная проблема — образование специфических гранулем в органах и тканях. Эти образования имеют характерную структуру и развиваются по определённым закономерностям. Гранулема является как следствием, так и проявлением воспалительного процесса, представляя собой скопление клеток, таких как макрофаги и Т-лимфоциты. На определённой стадии в гранулемах могут появляться гигантские многоядерные клетки, типичные для гранулематозных заболеваний.

В отличие от гранулем при туберкулезе, здесь не наблюдается казеозного некроза. Гранулемы при саркоидозе не склонны к слиянию. На ранних этапах заболевания распознать саркоидоз сложно. Даже биопсия гранулемы не всегда показывает чёткие изменения в клеточной структуре. Точный диагноз можно установить лишь при биопсии зрелой гранулемы. Без микроскопического исследования на этом этапе могут образоваться очаги некроза, что усложнит диагностику.

Саркоидоз — системное заболевание, поэтому гранулемы и умеренное воспаление могут наблюдаться в различных тканях, но чаще всего болезнь начинается с поражения легких или лимфатических узлов в этой области.

Предложена следующая классификация саркоидоза по локализации:

• саркоидоз легких и органов дыхания;
• саркоидоз других органов или систем;
• генерализованный саркоидоз (поражение легких с вовлечением других органов).

В зависимости от стадии заболевания выделяют общее деление болезни, характеризующее процесс её развития, а не конкретные изменения в органах. Для каждой системы разработаны свои этапы.

Стадии саркоидоза:

• Первая стадия — активное образование гранулем и появление новых очагов. Установить окончательный диагноз сложно, появляются первые острые симптомы.
• Вторая стадия — период ремиссии, когда новые гранулемы не образуются, а рост старых замедляется. Биопсия гранулем помогает установить диагноз. Симптомы не исчезают, но состояние пациента не ухудшается.
• Третья стадия — стабильное течение болезни, когда гранулемы могут увеличиваться, появляются очаги некроза, что ухудшает состояние пациента. Болезнь развивается медленно, полностью остановить её не удаётся.

С развитием заболевания у пациентов могут проявляться общие симптомы, не указывающие на поражение конкретного органа и не специфичные для саркоидоза. Тем не менее, именно они часто становятся первыми проявлениями болезни. При их появлении важно обратиться к врачу.

Общие симптомы саркоидоза:

• Слабость. Наблюдается у 30-80% пациентов. Это ранний симптом, связанный с изменениями в обменных процессах. На поздних стадиях слабость может возникать из-за нарушений в дыхательной или сердечно-сосудистой системах. Чаще всего она ощущается по утрам, и пациенты жалуются на недостаток сил после сна. Существует также постсаркоидозный синдром хронической усталости, сопровождающийся болями в мышцах и головной болью. Слабость может сохраняться несколько месяцев до появления других симптомов.
• Лихорадка. Относительно редкий симптом. Повышение температуры обычно незначительное (до 38 градусов) и связано с острыми воспалительными процессами. Лихорадка характерна для поражения глаз и околоушных лимфатических узлов, частота её составляет 20-55%.
• Потеря веса. Обычно не наблюдается в начале заболевания, чаще начинается после постановки диагноза. Объясняется нарушением обмена веществ и хроническими воспалительными процессами, ослабляющими организм и затрудняющими усвоение питательных веществ.
• Увеличение лимфатических узлов. Наиболее часто воспаляются шейные лимфоузлы, но могут увеличиваться и другие группы. Обычно они безболезненны, плотные и подвижные. Увеличение связано с воспалительным процессом или развитием саркоидных гранулем в узлах.

Более характерные симптомы саркоидоза проявляются при поражении определённых органов и систем.

Поражение легких при саркоидозе

Поражение легких при саркоидозе встречается нечасто. Основной процесс происходит в внутригрудных лимфатических узлах, и легочная ткань вовлекается в патологию лишь в редких случаях на ранних стадиях. Тем не менее, оба аспекта следует рассматривать вместе, так как у пациентов наблюдаются схожие симптомы и механизмы их возникновения.

У большинства пациентов (около 80%) поражение легких и лимфатических узлов становится первым признаком болезни. На начальных этапах симптомы обычно отсутствуют. Гранулемы развиваются медленно, чаще всего в лимфатических узлах средостения. Первые проявления болезни связаны с компрессией бронхов и бронхиол увеличенными лимфатическими узлами.

Среди распространенных симптомов со стороны дыхательной системы при саркоидозе выделяют:

• Одышка. Одышка возникает из-за увеличения лимфатических узлов, особенно при физической активности, когда организму требуется больше кислорода. Бронхи пытаются расшириться, но увеличенные лимфатические узлы и гранулемы препятствуют поступлению воздуха в легкие, что приводит к дисбалансу между потребностями организма и возможностями дыхательной системы. Это проявляется одышкой, а пациенты отмечают нарушения ритма дыхания и учащенное сердцебиение.
• Кашель. Кашель возникает из-за сжатия дыхательных путей и раздражения нервных окончаний. Он не наблюдается у всех пациентов и на ранних стадиях обычно сухой, не зависящий от времени года или других симптомов простуды. Больные не пытаются откашлять слизь, кашель возникает рефлекторно для восстановления проходимости дыхательных путей. На более поздних стадиях кашель может стать болезненным из-за воспалительного процесса, затрагивающего плевру. Появление мокроты может указывать на развитие вторичной пневмонии, что часто происходит при попадании в легкие патогенных бактерий.
• Боли в груди. Боли в груди сложно связать с конкретными изменениями в легких. Даже рентгенологические исследования не всегда помогают установить источник боли. Тем не менее, она наблюдается у 25-30% пациентов на ранних стадиях и обычно носит преходящий характер, не является сильной и не иррадиирует в шею, плечо или живот.

Дыхательная недостаточность при саркоидозе может развиться из-за нарушения любого из трех ключевых процессов в легких:

• Вентиляция – процесс поступления воздуха в легкие через дыхательные пути. Эта функция чаще всего нарушается у пациентов с саркоидозом.
• Газообмен – обмен веществ между кровью и атмосферным воздухом через стенки альвеол. При саркоидозе газообмен нарушается только в случае интенсивного воспалительного процесса или бактериальной инфекции.
• Легочной кровоток – процесс прохождения крови через капилляры легких. Он может быть нарушен, если увеличенные лимфоузлы или гранулемы сдавливают сосуды, что приводит к застою крови в правом предсердии.

Существуют и другие легочные проявления саркоидоза, которые врач может выявить при осмотре, включая аускультацию и перкуссию. На ранних стадиях изменений может не быть, однако по мере роста гранулем могут появляться хрипы. Перкуссия может выявить приглушенные звуки, указывающие на наличие образований в грудной клетке.

Существует классификация легочного саркоидоза, основанная на рентгенологических изменениях, отражающая распространенность и локализацию патологического процесса. Она используется для постановки диагноза.

Классификация саркоидоза по рентгенологическим признакам

Стадия	Изменения на рентгенограмме	Структурные и функциональные изменения
1	Лимфаденопатия средостения.	Увеличение грудных лимфатических узлов (в основном в области средостения).
2	Очаговые затемнения в легочной ткани.	Появление гранулем в легочной ткани. Размеры лимфатических узлов могут немного уменьшаться.
2а – усиление легочного рисунка и его сетчатая деформация.	Усиление легочного рисунка связано с застоем крови и расширением капилляров.
2b – двусторонние мелкоочаговые изменения в легких.	Гранулемы различимы на фоне усиленного легочного рисунка.
2с – двусторонние среднеочаговые изменения в легких.	Гранулемы увеличиваются, достигая более 1 см в диаметре.
2d – двусторонние крупноочаговые изменения в легких.	Гранулемы достигают размеров небольших новообразований. На этой стадии могут наблюдаться дыхательная недостаточность, сердечные симптомы и боли в грудной клетке.
3	Распространенный интерстициальный фиброз легочной ткани.	Альвеолы, мелкие бронхиолы и капилляры замещаются соединительной тканью. Этот процесс необратим, и при развитии фиброза наблюдается нарастающая дыхательная недостаточность, которая может привести к летальному исходу.

На фоне перечисленных изменений могут возникать различные осложнения, усугубляющие течение заболевания.

Поражение лимфатических узлов при саркоидозе

Периферические лимфатические узлы при саркоидозе поражаются часто. К ним относятся узлы, прощупываемые под кожей. Обычно, когда они затрагиваются, пациенты уже имеют легочную форму саркоидоза.

Важно различать лимфаденопатию (увеличение лимфатических узлов) при других заболеваниях и специфическое поражение лимфоузлов при саркоидозе. В первом случае это системная реакция на инфекции или функциональное увеличение узла, при биопсии не обнаруживаются саркоидные гранулемы. Во втором случае наблюдается увеличение патологических клеток в лимфоузле.

Наиболее часто страдают лимфатические узлы в грудной клетке, что затрудняет диагностику на ранних стадиях, так как симптомы могут совпадать с туберкулезом. Увеличение лимфатических узлов помогает различить эти болезни, поскольку биопсия периферического узла — безопасная и простая процедура. Изучение образца ткани под микроскопом позволяет установить диагноз.

При саркоидозе могут быть затронуты следующие группы лимфатических узлов:

• Шейные лимфоузлы. На шее несколько групп узлов, наиболее прощупываемые расположены спереди от кивательной мышцы и под углом нижней челюсти. Часто пациенты сами обнаруживают их и обращаются к врачу.
• Надключичные лимфоузлы. Эти узлы редко увеличиваются значительно, поэтому пациенты обычно не замечают их.
• Подмышечные лимфоузлы. Увеличение этих узлов наблюдается при выраженном поражении дыхательной системы.
• Паховые лимфоузлы. Увеличение этой группы узлов часто фиксируется пациентами. Поскольку лимфатическая система паховой области не связана с грудной полостью, это может указывать на генерализованный саркоидоз с гранулемами в других органах.
• Лимфоузлы конечностей. Эти узлы поражаются редко, располагаются в сгибах конечностей (локтевой и подколенной ямке). Увеличение узлов обычно хорошо заметно из-за тонкого слоя жировой клетчатки.

Иногда наблюдаются признаки увеличения селезенки, специфические симптомы отсутствуют. Пациенты могут сообщать о тяжести или умеренных болях в левом подреберье. При осмотре или инструментальном обследовании селезенка может быть увеличена и неоднородна (выявляются гранулемы в виде уплотнений). Эта форма саркоидоза встречается относительно редко.

Поражение кожи при саркоидозе

Изменения кожного покрова при саркоидозе наблюдаются в 35-50% случаев и могут быть вызваны двумя механизмами. Первый — реакция организма на заболевание, приводящая к кожным симптомам, не связанным с образованием гранулем. Второй — непосредственно саркоидоз кожи, затрагивающий различные слои дермы.

Реактивные кожные проявления чаще всего представлены узловатой эритемой, которая является глубоким васкулитом, вызывающим покраснение, утолщение кожи и образование плотных узелков. Узловатая эритема также может возникать при инфекциях или аллергических реакциях. При биопсии кожи саркоидных гранулем не обнаруживается, и для подтверждения диагноза ищут другие признаки заболевания.

На саркоидоз как причину узловатой эритемы указывают:

• увеличение лимфатических узлов средостения на рентгене грудной клетки;
• локализацию узловатой эритемы преимущественно на ногах (в области голеней);
• одновременное поражение 3-5 крупных суставов.

Эти симптомы составляют синдром Лефгрена, упрощая диагностику. Боли или зуд при узловатой эритеме обычно отсутствуют. Это проявление хорошо поддается лечению нестероидными противовоспалительными средствами, а без лечения узловатая эритема редко сохраняется более 2-3 месяцев и обычно исчезает в течение нескольких недель, что является положительным признаком.

Собственно саркоидоз кожи встречается реже, чем узловатая эритема. При этом варианте заболевания в коже образуются специфические гранулемы, вызывающие кожные симптомы. По разным данным, этот тип наблюдается у 10-30% пациентов. Характер кожных изменений может варьироваться, и даже опытный дерматолог без дополнительных исследований не сможет отличить саркоидоз кожи от других заболеваний.

При кожном саркоидозе могут доминировать следующие симптомы:

• шелушение кожи;
• полиморфная сыпь;
• рубцовые изменения;
• выпадение волос;
• нарушение пигментации (появление светлых участков кожи);
• изъязвление кожи.

Эти симптомы значительно усложняют диагностику. Рекомендуется проводить биопсию измененных участков кожи, которая подтверждает диагноз более чем в 80% случаев.

Кроме перечисленных симптомов, выделяют две специфические формы кожного саркоидоза:

• саркоидозные бляшки;
• ознобленная волчанка.

Саркоидозные бляшки

Саркоидозные бляшки — это небольшие образования, выступающие над кожей. Их диаметр достигает нескольких миллиметров, цвет варьируется от красного до синюшного, а в центре обычно есть бледный участок. Бляшки симметрично распределены и могут появляться на туловище, лице, ягодицах и конечностях.

Саркоидозные бляшки часто сопровождаются:

• типичной картиной на рентгенограмме грудной клетки;
• увеличением периферических лимфатических узлов;
• поражением селезенки.

Выявление саркоидозных бляшек указывает на хронизацию процесса. Рекомендуется проводить биопсию для обнаружения характерных для саркоидоза клеточных скоплений.

Ознобленная волчанка

Ознобленная волчанка – хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее кожу и сопровождающееся образованием саркоидных гранулем. Патология проявляется покраснением, утолщением и избыточным шелушением кожи. Ярко-красный цвет может переходить в синеватый или фиолетовый. Изменяется текстура кожи: под ней прощупываются узелки, что делает поверхность рельефной и неприятной на ощупь.

Ознобленная волчанка может локализоваться в следующих областях:

• кожа носа;
• ушная раковина;
• кожа пальцев;
• щеки;
• ягодицы (в редких случаях).

Заболевание обостряется в холодное время года, что приводит к косметическим дефектам. Противовоспалительные препараты оказывают незначительное воздействие, лишь немного уменьшая симптомы. Спонтанное исчезновение признаков болезни обычно не наблюдается, и волчанка вновь проявляется спустя время.

Поражение сердца при саркоидозе

Одной из главных угроз для пациентов с саркоидозом является поражение сердца, которое может протекать бессимптомно или проявляться проблемами с дыханием. Сердечное вовлечение при саркоидозе встречается редко, что затрудняет диагностику. Часто характерные очаги поражения выявляются только посмертно.

Исследования сердечного поражения при саркоидозе проводились в Японии, США, Великобритании, Франции и России. Распространенность патологии варьируется в зависимости от региона.

Саркоидоз сердца чаще всего затрагивает:

• миокард (сердечная мышца);
• межжелудочковую перегородку (перегородка между правым и левым желудочками);
• сосочковые мышцы (мышцы внутри сердца, прикрепленные к клапанам);
• клапаны сердца (поражаются редко).

Гранулематозный процесс в сердце может вызывать нарушения ритма и проводимости, что может привести к сердечной недостаточности или внезапной смерти.

Наиболее распространенные клинические синдромы при сердечном поражении:

• Аритмии. Это нарушение ритма сердечных сокращений, возникающее из-за сбоев в автоматизме, возбудимости и проводимости. Причиной могут быть изменения в транспортировке микроэлементов (натрий, калий, кальций) в клетки миокарда.
• Атриовентрикулярная блокада. Характеризуется полной остановкой передачи импульсов от предсердий к желудочкам. Верхние отделы сердца продолжают перекачивать кровь, в то время как нижние либо не сокращаются, либо сокращаются медленнее. Блокада возникает из-за изменений в проводящих волокнах, таких как саркоидные гранулемы или некроз.
• Кардиомиопатия или сердечная недостаточность. Воспалительные процессы или образование гранулем приводят к утолщению или расслаблению стенок сердца, что нарушает его сокращения.

Саркоидоз сердца опасен, так как вызывает неспецифические изменения без явных проявлений. Указанные синдромы могут наблюдаться и при других заболеваниях, что затрудняет диагностику. Подтверждение диагноза возможно только при пункции миокарда, которую часто избегают из-за риска для пациента.

Наиболее распространенные жалобы пациентов с саркоидозом сердца:

• Одышка при физической нагрузке. Возникает при подъеме тяжестей или быстрой ходьбе и проходит менее чем за минуту после прекращения нагрузки. Однако с увеличением гранулем в сердце симптом прогрессирует, затрудняя восстановление нормального ритма дыхания.
• Бледность кожи. На ранних стадиях наблюдается побледнение кончиков пальцев и кожи в области носогубного треугольника, что указывает на недостаточное кровоснабжение. При ухудшении состояния пациенты отмечают, что побледневшие участки мерзнут.
• Отеки на ногах. Возникают при сердечной недостаточности на поздних стадиях из-за застоя крови. Жидкость покидает кровеносное русло и накапливается в тканях. При саркоидозе сердца этот симптом наблюдается редко и только на поздних этапах.
• Боли в груди. Могут возникать как при поражении легких, так и при сердечных проблемах из-за воспалительного процесса и увеличения гранулем. Боль часто сопровождается одышкой и усиливается при физической нагрузке.
• Обмороки. Обычно возникают из-за сердечной аритмии, когда ткани не получают стабильного снабжения кислородом. Обморок — реакция мозга на кислородное голодание.
• Сердцебиение. При нарушениях работы сердца орган пытается компенсировать недостаточность более сильными сокращениями, особенно при физической нагрузке. С прогрессированием заболевания сердцебиение может усиливаться и в покое.

Функции сердца могут страдать и при легочном саркоидозе. На любой стадии может фиксироваться повышение давления в легочных артериях (легочная гипертензия), что увеличивает нагрузку на правый желудочек. Длительная нагрузка может привести к поражению остальных камер сердца и развитию легочного сердца, вызывая патологические изменения из-за кислородного голодания тканей. Таким образом, сердечная симптоматика может присутствовать даже при отсутствии специфических образований в сердце.

Поражения органов и тканей при нетипичных проявлениях саркоидоза

Саркоидоз может затрагивать любые органы и ткани организма, вызывая соответствующие симптомы. Изолированное поражение органов, кроме сердца или кожи, встречается редко. Чаще саркоидные гранулемы формируются в нескольких органах одновременно, что облегчает диагностику. При этом отсутствует четкая связь между поражениями различных анатомических областей, как при метастазах рака.

К нетипичным проявлениям генерализованного саркоидоза относятся:

• поражение глаз;
• поражение органов пищеварения;
• поражение нервной системы;
• саркоидоз почек;
• поражение опорно-двигательного аппарата;
• саркоидоз ротовой полости и ЛОР-органов.

Поражение глаз

Поражение глаз при саркоидозе наблюдается у 10% взрослых и почти у 50% детей. У взрослых чаще страдают веки, что негативно сказывается на зрении, тогда как у детей затрагиваются структуры глаза. Наиболее распространены увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза) и иридоциклит (воспаление радужной оболочки и цилиарного тела). Наличие сопутствующих заболеваний, таких как глаукома или катаракта, ухудшает состояние пациента.

При обследовании выявляют мелкие зернистые образования (туберкулы) на сосудистой оболочке глаза. Реже встречаются небольшие кровоизлияния, зарастание капилляров соединительной тканью, помутнение стекловидного тела и воспаление зрительного нерва. Эти изменения можно обнаружить во время визита к врачу-офтальмологу. Пациенты могут испытывать умеренные боли, ощущение инородного тела в глазу или постепенное снижение остроты зрения.

Поражение органов пищеварения

Поражение органов пищеварительной системы проявляется на поздних стадиях заболевания, особенно при отсутствии комплексного лечения. Саркоидоз может затрагивать различные участки желудочно-кишечного тракта, вызывая широкий спектр симптомов. У многих пациентов поражение органов пищеварения проходит бессимптомно, и изменения выявляются лишь после смерти.

Поражение органов ЖКТ и сопутствующие симптомы:

• Печень. На поздних стадиях более чем у половины пациентов наблюдается поражение печени. Рост гранулем происходит медленно, поэтому ярко выраженные симптомы отсутствуют. При значительном увеличении гранулем могут возникнуть умеренная желтуха (пожелтение склер глаз), расстройства пищеварения и тянущие боли в правом подреберье.
• Слюнные железы. Саркоидоз слюнных желез проявляется их увеличением и нарушением функций. Часто наблюдается острый воспалительный процесс, чаще всего в околоушных слюнных железах, что может привести к отечности лица и небольшому отеку тканей перед ушными раковинами. Пациенты могут испытывать боли и сухость во рту, а также умеренное повышение температуры. Если воспаление околоушных желез сопровождается увеитом и параличом лицевого нерва, ставится диагноз синдрома Хеерфордта-Вальденстрема, встречающегося в 3-4% случаев саркоидоза. У 70% пациентов воспаление околоушной слюнной железы бывает двусторонним.
• Саркоидоз желудка. Гранулематозное воспаление желудка встречается редко, но может протекать тяжело, приводя к массивному кровотечению из поврежденных сосудов. На ранних стадиях пациенты жалуются на боли в верхней части живота, напоминающие гастрит, тошноту и снижение аппетита.
• Саркоидоз кишечника. Кишечник может быть поражен на всех уровнях, от двенадцатиперстной до прямой кишки. Симптомы могут варьироваться: наблюдаются длительные запоры или диарея (частота стула до 2-4 раз в сутки в течение нескольких недель). В стуле обычно нет признаков кровотечения. Также может происходить постепенное снижение веса из-за нарушений всасывания.

Поскольку симптомы поражения ЖКТ при саркоидозе не являются специфичными, заболевание часто остается недиагностированным. Правильный диагноз устанавливается только при целенаправленной биопсии ткани.

Поражение нервной системы

Специфическое поражение нервной системы при саркоидозе называется нейросаркоидозом. Эта форма заболевания встречается в 1-5% случаев и чаще проявляется на поздних стадиях при генерализованном течении. Поражаются как центральная нервная система (головной и спинной мозг), так и периферические нервы. Симптомы зависят от расположения патологического процесса.

При вовлечении центральной нервной системы могут быть затронуты:

• черепные нервы;
• оболочки головного мозга;
• гипоталамус;
• гипофиз;
• проводящие пучки спинного мозга.

Симптомы различаются в зависимости от локализации. Наиболее часто наблюдаются расстройства органов чувств: зрения, обоняния, слуха и чувствительности. Реже встречаются судороги и менингеальные симптомы. При поражении гипофиза возможны серьезные эндокринные нарушения.

Саркоидоз периферических нервов проявляется параличами и локальной утратой чувствительности кожи. Для определения локализации требуется консультация врача-невропатолога, который сможет указать на вероятные поврежденные структуры. Для уточнения диагноза применяются инструментальные методы обследования. Биопсия при нейросаркоидозе проводится редко из-за высокого риска осложнений.

Саркоидоз почек

Саркоидоз почек — редкое заболевание, но многие пациенты испытывают симптомы, связанные с мочевыделительной системой. Это связано с повышением уровня кальция в крови, наблюдаемым у более половины больных. Избыточный кальций способствует образованию камней в почках, что может привести к нефролитиазу как осложнению саркоидоза.

Образование гранулем в почках встречается крайне редко (менее 1% пациентов). Этот процесс нарушает фильтрацию, что проявляется в виде эритроцитов и увеличения уровня белка в моче, а также вызывает воспаление. Без противовоспалительных средств заболевание может быстро привести к почечной недостаточности, что представляет серьезную угрозу для жизни пациента.

Поражение опорно-двигательного аппарата

Опорно-двигательный аппарат включает кости, суставы и мышцы. На определённой стадии заболевания симптомы могут проявляться у всех пациентов. Разнообразие поражений должно насторожить и вызвать подозрения на системное заболевание. Специальные анализы помогают установить диагноз саркоидоза.

Чаще всего опорно-двигательный аппарат страдает не от саркоидных гранулем, а в результате аутоиммунного процесса. В таких случаях наблюдаются воспалительные очаги без явных признаков конкретного заболевания.

Пациенты с саркоидозом отмечают следующие симптомы, связанные с опорно-двигательным аппаратом:

• Симптомы в суставах. Они возникают более чем у 80% больных с острым саркоидозом. Обычно страдают несколько крупных суставов (олигоартрит), чаще всего голеностопный, коленный и локтевой. У пациентов наблюдаются умеренные боли, отёчность и ограничение подвижности. Без лечения симптомы могут усиливаться, однако деформация суставов происходит редко. В почти 70% случаев наблюдается спонтанное выздоровление без специальной терапии. Суставные проявления саркоидоза часто путают с ревматоидным артритом. Поражение суставов в сочетании с узловатой эритемой на коже и увеличением лимфатических узлов в грудной области называется синдромом Лефгрена.
• Поражение костей при саркоидозе фиксируется у 3-15% пациентов с генерализованной формой заболевания. В большинстве случаев болезнь не вызывает специфических симптомов. У пациентов может наблюдаться предрасположенность к переломам (особенно при повторных травмах в одном и том же месте). Рентгенографические исследования показывают умеренное размягчение костной ткани. Для подтверждения диагноза проводится биопсия. Выраженные боли обычно отсутствуют даже при нагрузке на поражённые кости (исключение составляют позвонки, при их поражении могут затрагиваться нервные корешки, вызывая сильные боли). Если гранулемы располагаются в плоских костях (череп, лопатки), со временем может произойти изменение их формы (утолщение, вдавления).
• Поражение мышц наблюдается менее чем у 2% пациентов. Оно проявляется образованием узлов в мышечной ткани. При этом могут отмечаться признаки воспаления (покраснение кожи в области воспаления, боли). Пациенты жалуются на слабость конечностей, особенно заметную при сравнении мышечного тонуса симметричных мышц. На поздних стадиях при прощупывании можно обнаружить узлы. Для подтверждения диагноза проводится электромиография и биопсия мышцы.

Саркоидоз ротовой полости и ЛОР-органов

Распространение саркоидоза в ЛОР-органах наблюдается примерно в 10% случаев на поздних стадиях заболевания. Хотя этот процесс не угрожает жизни, он может ухудшить качество жизни. Пациенты часто жалуются на различные симптомы, даже при отсутствии ярко выраженных проявлений.

Саркоидоз ротовой полости и ЛОР-органов диагностируется при следующих локализациях:

• Миндалины. Чаще всего поражаются небные миндалины. Поражение может быть односторонним или двусторонним. Гранулемы могут образовываться даже после тонзилэктомии. Пациенты жалуются на першение в горле и рефлекторный кашель, болевые ощущения возникают реже.
• Язык и полость рта. В редких случаях саркоидоз может проявляться изолированно, без симптомов со стороны других органов. На слизистой появляются узелковые образования, склонные к изъязвлению. Увеличение языка может затруднять дыхание, особенно во сне. Диагноз подтверждается биопсией.
• Ухо. Саркоидоз уха обычно сопровождается параличом лицевого нерва и поражением околоушной слюнной железы. Эта локализация редка, встречается менее чем в 0,5% случаев. Пациенты жалуются на постоянные боли в ухе, шум и нарушения координации. Точное местоположение гранулем определить сложно, диагноз обычно подтверждается изменениями в других органах.
• Нос. Саркоидоз носовой полости и пазух наиболее распространен среди поражений ЛОР-органов, его частота составляет 2-4% от всех случаев генерализованного саркоидоза. Проблема в диагностике, так как симптомы не специфичны и могут быть характерны для других заболеваний. Пациенты жалуются на заложенность носа, умеренные боли, ухудшение обоняния и частые носовые кровотечения. Предварительный диагноз ставится на основе инструментального обследования, при котором выявляются узелковые образования и корочки, типичные для саркоидоза.
• Гортань. Гранулемы в гортани обычно возникают одновременно с поражением других органов, отмечаются примерно в 1-2% случаев генерализованного саркоидоза. Пациенты могут жаловаться на потерю голоса или изменения в его тембре. Узелковые образования могут быть обнаружены ЛОР-врачом при ларингоскопии. Биопсия назначается, если диагноз саркоидоза еще не установлен, а потеря голоса является основным симптомом. Если это лишь распространение болезни, биопсию не проводят из-за риска повреждения голосового аппарата.

Симптомы саркоидоза разнообразны, что требует осторожности при постановке предварительного диагноза, так как он может маскироваться под другие заболевания. Рекомендуется сначала исключить распространенные причины симптомов, а затем проводить специфические исследования на саркоидоз.

Диагностика саркоидоза

Диагностика саркоидоза занимает много времени, так как врачи часто не рассматривают этот диагноз в первую очередь и ищут более распространенные причины недомогания. Даже при целенаправленном поиске процесс может затянуться. На разных стадиях болезни симптомы могут напоминать другие заболевания, которые нужно исключить перед окончательной диагностикой.

Для выявления саркоидоза используются следующие методы:

• клинические критерии;
• лабораторные исследования;
• инструментальные методы диагностики.

Клинические критерии

Клинические критерии — это набор симптомов и проявлений, которые могут указывать на саркоидоз. Многие из этих симптомов схожи с проявлениями других заболеваний, что затрудняет диагностику. Результаты объективного обследования, такие как перкуссия, аускультация и пальпация, также не всегда информативны.

Саркоидоз можно заподозрить при следующих проявлениях:

• специфические кожные изменения (узловатая эритема, саркоидозные бляшки, волчанка с ознобом);
• продолжительные симптомы дыхательной системы без очевидных причин (при исключении других заболеваний);
• необъяснимое сочетание симптомов, затрагивающих разные органы;
• наличие факторов, усугубляющих состояние пациента, выявленных при опросе (родственники с саркоидозом, хронические инфекции, работа в неблагоприятных условиях).

Эти критерии должны привлечь внимание врача к возможности саркоидоза, но ставить предварительный диагноз на их основе преждевременно. Необходимы более углубленные и специфические диагностические процедуры.

Лабораторная диагностика саркоидоза

Лабораторные методы диагностики играют важную роль в выявлении саркоидоза. Однако стандартные анализы, назначаемые большинству пациентов, редко показывают характерные отклонения. Например, в общем анализе крови или мочи изменения зависят от стадии заболевания и его локализации.

Изменения в общем анализе крови при саркоидозе

Показатель	Норма	Изменения при саркоидозе	Дополнительные сведения
Эритроциты	Мужчины – 4,0 – 5,1 Х 10^12/л; Женщины – 3,7 – 4,7 Х 10^12/л.	Умеренное снижение уровня.	Не специфично, встречается у 9% пациентов.
Лейкоциты	4 – 8 Х 10^9/л.	Чаще лейкоцитоз, реже – лейкопения.	Лейкоцитоз у 11 – 19% пациентов, лейкопения – у 7 – 8%. Указывает на воспалительный процесс, но имеет иное происхождение при саркоидозе.
Эозинофилы	0,5 – 5% (от общего числа лейкоцитов).	Повышение (более 5%).	Обычно увеличиваются при аллергии и паразитарных инфекциях. Увеличение у 19 – 25% больных саркоидозом.
Лимфоциты	19 – 37% (от общего числа лимфоцитов).	Возможны лимфоцитоз или лимфопения.	Лимфоцитоз у 17 – 20% пациентов, лимфопения – у 7 – 8%.
Моноциты	3 – 11% (от общего числа моноцитов).	Моноцитоз.	Встречается более чем у половины пациентов.
СОЭ (скорость оседания эритроцитов)	Мужчины – 1 — 10 мм/час; Женщины – 2 — 15 мм/час.	Умеренное повышение (до 25 – 30 мм/час).	Указывает на воспалительный процесс, наблюдается у 30 – 40% пациентов.

Эти изменения неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях, а их частота среди пациентов с саркоидозом невысока. Общий анализ крови может дать информацию о стадии заболевания и затронутых органах.

Существуют анализы, не входящие в стандартный набор, но более специфичные для саркоидоза. Их выполнение обычно дороже и проводится в рамках дополнительных биохимических исследований.

Более специфичные анализы для саркоидоза:

• Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ). Этот фермент вырабатывается в различных тканях и участвует в регуляции артериального давления. Гранулемы при саркоидозе производят АПФ в больших количествах, что приводит к его повышению в крови. Нормальные значения для взрослых – от 18 до 60 ед./л. У детей тест не информативен. Для анализа берется венозная кровь, пациент должен воздержаться от пищи за 12 часов.
• Кальций. Гранулемы производят активный витамин D, что повышает уровень кальция в организме. Чаще всего наблюдается повышение кальция в моче (норма от 2,5 до 7,5 ммоль/сут), позже может увеличиваться и уровень в крови (гиперкальциемия выше 2,5 ммоль/л). Аналогичные изменения могут быть в анализе слюны или спинномозговой жидкости, но не у всех пациентов. Повышение уровня кальция указывает на необходимость лечения.
• Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α). Это вещество активно участвует в патологических процессах. TNF-α вырабатывается моноцитами и макрофагами, которые при саркоидозе функционируют более активно, что приводит к повышению его уровня в крови.
• Проба Квейма-Зильцбаха. Этот тест подтверждает диагноз саркоидоза. Пациенту вводят небольшое количество лимфатической ткани, пораженной саркоидозом. Образуется пузырек, и в месте инъекции формируются гранулемы. Несмотря на высокую точность, тест используется редко из-за отсутствия стандарта приготовления препарата, что увеличивает риск заноса других заболеваний.
• Туберкулиновая проба. Проба Манту важна для выявления туберкулезной инфекции и обязательна для пациентов с подозрением на саркоидоз. При саркоидозе проба оказывается отрицательной более чем в 85% случаев, но это не исключает диагноз. Введение туберкулина вызывает реакцию у пациентов с туберкулезом. У детей до 18 лет результаты могут быть искажены из-за вакцинации.
• Медь. У большинства пациентов с легочной формой саркоидоза уровень меди в крови повышается (норма у мужчин – 10,99 – 21,98 мкмоль/л, у женщин – 12,56 – 24,34 мкмоль/л). Повышение меди сопровождается увеличением уровня церулоплазмина.

Инструментальная диагностика саркоидоза

Инструментальная диагностика саркоидоза фокусируется на визуализации патологических изменений для определения пораженных органов. Иногда исследования, проведенные по другим причинам, выявляют ранние признаки саркоидоза до появления клинических симптомов, что делает диагностику активным методом выявления патологии.

Инструментальные методы для визуализации саркоидоза

Метод исследования	Принцип метода	Применение и результаты при саркоидозе
Рентгенография	Метод основан на прохождении рентгеновских лучей через ткани. Плотные ткани поглощают лучи лучше, что позволяет выявить изменения. Процедура занимает до 15 минут.	При саркоидозе выполняется флюорография грудной клетки. Изменения наблюдаются у 85-90% пациентов с туберкулезом. Чаще фиксируется увеличение лимфатических узлов в средостении или поражение легочной ткани. Рентгенография помогает определить стадию болезни, хотя иногда не позволяет установить ее точно.
Компьютерная томография (КТ)	Метод аналогичен рентгенографии, но позволяет получать послойные изображения, что повышает точность диагностики. Процедура занимает 10-15 минут, результаты доступны в тот же день.	КТ рекомендуется при подозрении на саркоидоз, так как позволяет выявить мелкие образования и диагностировать заболевание на ранних стадиях. Основное применение – у пациентов с легочной формой саркоидоза, где наблюдается двустороннее увеличение лимфатических узлов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	МРТ создает трехмерные изображения высокой четкости, визуализируя мелкие очаги поражения. Исследование длится 15-30 минут.	МРТ реже используется для легочных форм саркоидоза, но незаменима при атипичных локализациях, таких как нейросаркоидоз, для определения расположения очагов в головном и спинном мозге.
Радионуклидные исследования (сцинтиграфия)	Метод включает введение радиоактивного вещества, которое накапливается в пораженных участках. При саркоидозе часто назначают сцинтиграфию с галлием-67.	Галлий накапливается в воспалительных очагах легких, причем интенсивность накопления соответствует активности заболевания. Сцинтиграфия может использоваться для оценки эффективности лечения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)	УЗИ использует высокочастотные звуковые волны для создания изображения на основе различий в плотности тканей. Процедура занимает 10-15 минут и безопасна.	УЗИ назначается при внелегочных формах саркоидоза для выявления новообразований в мягких тканях. Также используется для диагностики осложнений туберкулеза.

Существуют и другие исследования для оценки функционального состояния органов, которые менее распространены, но важны для оценки эффективности лечения и выявления осложнений саркоидоза.

Дополнительные методы инструментального обследования при саркоидозе:

• Спирометрия. Применяется при легочных формах на поздних стадиях для определения функционального объема легких. При осложнениях жизненная емкость легких может снижаться.
• Электрокардиография. Используется как при саркоидозе сердца, так и при легочной форме. ЭКГ позволяет быстро оценить функциональное состояние сердца и рекомендуется проводить несколько раз в год.
• Электромиография. Иногда назначается для выявления нарушений в работе скелетных мышц. Позволяет оценить передачу нервного импульса и может использоваться для раннего выявления саркоидоза мышц.
• Эндоскопия. Включает использование миниатюрных камер для выявления признаков заболевания, например, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) для поиска саркоидоза в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
• Обследование глазного дна. Обязательно при увеитах или других формах поражения глаз. Все процедуры проводятся офтальмологами.

Лечение саркоидоза

Лечение саркоидоза — сложная задача, требующая разнообразных медикаментов на разных стадиях и формах заболевания. Полностью остановить патологический процесс невозможно, но в большинстве случаев можно достичь длительных ремиссий и улучшить качество жизни пациента.

Ключевым аспектом терапии саркоидоза является комплексный подход. Поскольку причины заболевания не установлены, врачи подбирают адекватное медикаментозное лечение и защищают пациента от факторов, ухудшающих состояние. Некоторые формы саркоидоза и его осложнения требуют специфического курса терапии, поэтому лечение должно быть многосторонним и зависеть от конкретного клинического случая.

Рекомендуются следующие направления терапии:

• системное медикаментозное лечение;
• локальное медикаментозное лечение;
• хирургическое вмешательство;
• радиотерапия;
• соблюдение диетических рекомендаций;
• профилактика осложнений заболевания.

Системное медикаментозное лечение

Системное медикаментозное лечение саркоидоза обычно начинается в стационаре для подтверждения диагноза и детального обследования. Некоторые препараты могут вызывать серьезные побочные эффекты, поэтому необходимо периодически контролировать анализы крови и основные функции организма под наблюдением врачей. После подбора эффективной схемы лечения пациента могут выписать, если нет угрозы для жизни.

Основные принципы медикаментозного лечения саркоидоза:

• Пациентам без выраженных симптомов на ранней стадии саркоидоза медикаментозное лечение не требуется. Недостаточно данных о прогрессировании болезни, чтобы предсказать скорость ее развития. В некоторых случаях риск активного лечения может превышать риск, связанный с саркоидозом. Спонтанные ремиссии возможны даже на второй стадии заболевания, поэтому лечение не всегда назначается, даже при незначительных нарушениях функции легких.
• Лечение начинается с высоких доз препаратов для быстрого устранения острых симптомов и улучшения качества жизни. Затем дозы постепенно снижаются для контроля симптомов.
• Кортикостероиды в таблетках являются основой терапии и эффективны на любой стадии заболевания.
• Длительное применение кортикостероидов может привести к остеопорозу, поэтому рекомендуется назначать бисфосфонаты в профилактических целях.
• При легочной форме саркоидоза ингаляционное применение кортикостероидов не дает значительного эффекта, но может быть назначено при сопутствующих воспалительных процессах.
• Препараты других групп могут назначаться как в сочетании с кортикостероидами, так и при их непереносимости.

Стандартные схемы системного лечения саркоидоза

Препараты	Дозировка	Лечебный эффект
Монотерапия
Глюкокортикостероиды (ГКС)	0,5 мг/кг массы тела в сутки (преднизолон). Перорально, ежедневно. Дозу снижают по мере улучшения состояния. Курс не менее полугода.	ГКС обладают мощным противовоспалительным действием, подавляя биохимические реакции, необходимые для образования гранулем.
Глюкокортикостероиды	0,5 мг/кг/сутки, перорально, через день. Дозу снижают раз в 6-8 недель на 5 мг. Курс 36-40 недель.
Метотрексат	25 мг 1 раз в неделю, перорально. Через сутки назначают 5 мг фолиевой кислоты для снижения побочных эффектов. Курс 32-40 недель.	Замедляет рост клеток, подавляя образование гранулем и уменьшая воспаление. Может применяться длительно в малых дозах. Чаще назначается при хроническом течении саркоидоза.
Пентоксифиллин	600-1200 мг/сутки в три приема, перорально. Курс 24-40 недель.	Используется для замещения и снижения дозы кортикостероидов, улучшает кислородоснабжение тканей при легочных формах болезни.
Альфа-токоферол	0,3-0,5 мг/кг/сутки, перорально, в течение 32-40 недель.	Улучшает клеточное дыхание и снижает риск атеросклероза. Редко используется в одиночку, чаще в комбинации с другими препаратами.
Комбинированные схемы лечения
Глюкокортикостероиды и хлорохин	ГКС – 0,1 мг/кг/сутки, перорально, без снижения дозы. Хлорохин – 0,5-0,75 мг/кг/сутки, перорально. Курс 32-36 недель.	Хлорохин подавляет иммунную систему, снижая уровень кальция в крови. Часто используется при кожных формах болезни и нейросаркоидозе.
Пентоксифиллин и альфа-токоферол	Дозировки и схема приема аналогичны монотерапии. Длительность лечения – 24-40 недель.	Объединенное лечебное действие препаратов.

Кроме стандартных схем, в лечении саркоидоза применяются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, мелоксикам и др.). Их эффективность ниже, чем у ГКС, но на ранних стадиях заболевания и при снижении доз ГКС в некоторых странах рекомендуются именно нестероидные противовоспалительные препараты.

Локальное медикаментозное лечение

Локальное медикаментозное лечение применяется для терапии кожной и глазной форм саркоидоза, особенно при поражениях глаз, которые могут привести к слепоте.

Для начала лечения увеита необходимо подтвердить диагноз с помощью биопсии узелков в глазу и выявления саркоидных гранулем в других органах. На период подтверждения диагноза рекомендуется госпитализация. Стационарное лечение показано при выраженном воспалительном процессе, угрожающем зрению.

Схему лечения увеита определяет врач-офтальмолог, основываясь на локализации (передний, задний или генерализованный увеит) и интенсивности воспаления.

В терапии увеита при саркоидозе используются следующие препараты:

• При переднем увеите: циклопентолат, дексаметазон, фенилэфрин (в сочетании с дексаметазоном при выраженном воспалении) в виде глазных капель.
• При заднем увеите: дексаметазон, метилпреднизолон внутривенно, дексаметазон ретробульбарно (инъекция под глаз).
• При генерализованном увеите: комбинация вышеуказанных средств в повышенной дозировке.

Эта схема, известная как пульс-терапия, направлена на быстрое снятие воспаления высокими дозами лекарств. После 10-15 дней пульс-терапии назначаются те же препараты в виде капель на 2-3 месяца для поддержания состояния. Эффективность лечения оценивается по исчезновению симптомов воспаления. Пациенты с саркоидозом и поражением глаз должны регулярно посещать врача-офтальмолога для профилактических осмотров.

Лечение кожной формы саркоидоза аналогично системному подходу. Используются те же препараты в виде мазей или кремов для усиления локального эффекта. Некоторые врачи не рекомендуют активно лечить кожные проявления, если они не на лице или шее, так как это в основном косметический дефект и не угрожает здоровью.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при саркоидозе применяется редко. Удаление увеличенных лимфатических узлов в грудной области нецелесообразно из-за серьезности операции и возможности повторного образования саркоидных гранулем. Операция возможна только в крайних случаях для спасения жизни пациента на терминальных стадиях заболевания или при легочных и внелегочных осложнениях.

Пациентам с саркоидозом могут быть предложены следующие виды операций:

• Устранение дефекта при коллапсе легкого. Повреждение легочной ткани может вызвать патологическое соединение между дыхательными путями и плевральной полостью, что приводит к спадению легкого и острой дыхательной недостаточности.
• Пересадка легкого. Эта операция выполняется крайне редко из-за высокой стоимости и сложности. Показанием служит обширный фиброз легочной ткани. При зарастании бронхиол жизненная емкость легких снижается, что приводит к дыхательной недостаточности. После пересадки легкого более половины пациентов живут не менее 5 лет, однако существует риск повторного возникновения болезни в пересаженном органе.
• Остановка кровотечения в желудочно-кишечном тракте. Обычно операция проводится лапароскопическим методом. В брюшную полость вводится камера и инструменты, позволяющие остановить кровотечение с минимальным риском для здоровья пациента.
• Удаление селезенки. Эта процедура выполняется при значительном увеличении селезенки и наличии саркоидных гранулем в ней.

Облучение

Согласно исследованиям в США, саркоидоз, не поддающийся лечению глюкокортикостероидами, может эффективно лечиться радиотерапией. Облучается только пораженная область, например, грудная клетка. Наилучшие результаты отмечены у пациентов с нейросаркоидозом: после 3-5 сеансов терапии наблюдалась стойкая ремиссия и исчезновение большинства острых симптомов.

Соблюдение диеты

Специальной диеты для людей с саркоидозом не существует. Исследования показывают, что лечебное голодание может быть эффективным методом, замедляя прогрессирование заболевания в 75% случаев и значительно улучшая состояние пациентов. Однако самостоятельное голодание не рекомендуется. Этот метод лечения применяется в стационаре под наблюдением медицинского персонала. Самовольное голодание на дому может не только не дать ожидаемого результата, но и ухудшить здоровье.

Профилактика осложнений болезни

Профилактика осложнений при саркоидозе включает минимизацию контактов с факторами, способствующими заболеванию. Важно избегать внешних факторов, попадающих в организм с вдыхаемым воздухом. Пациентам рекомендуется регулярно проветривать помещения и проводить влажную уборку для предотвращения загрязнения воздуха и образования плесени. Следует также ограничить время на солнце и избегать стрессов, так как они могут нарушать обменные процессы и способствовать увеличению гранулем.

К мерам профилактики относится предотвращение переохлаждения, которое может привести к бактериальным инфекциям. Переохлаждение ухудшает вентиляцию легких и ослабляет иммунную систему. Если у пациента уже есть хроническая инфекция, после подтверждения диагноза саркоидоз необходимо обратиться к врачу для контроля инфекции.

Прогноз при саркоидозе условно благоприятный. Смертность от осложнений или необратимых изменений наблюдается у 3-5% пациентов (при нейросаркоидозе — около 10-12%). В большинстве случаев (60-70%) удается достичь стабильной ремиссии как в результате лечения, так и спонтанно.

Неблагоприятные факторы с серьезными последствиями:

• афроамериканское происхождение;
• неблагоприятные экологические условия;
• длительный период повышения температуры (более месяца) в начале заболевания;
• одновременное поражение нескольких органов (генерализованная форма);
• рецидив острых симптомов после лечения глюкокортикостероидами.

Людям с диагнозом «саркоидоз» рекомендуется посещать врача не реже одного раза в год.

Осложнения и последствия саркоидоза

Саркоидоз редко приводит к летальному исходу или серьезным проблемам со здоровьем. Основная угроза заключается в риске осложнений, которые делятся на легочные, встречающиеся чаще, и внелегочные, имеющие более тяжелые последствия.

Наиболее распространенные осложнения саркоидоза:

• коллапс легкого;
• кровотечения;
• частые пневмонии;
• образование камней в почках;
• нарушения сердечного ритма;
• легочный фиброз;
• слепота и ухудшение зрения;
• психологические расстройства.

Коллапс легкого

Коллапс легкого возникает из-за спадения легочной ткани, чаще всего вследствие острого воспаления или образования гранулем, что приводит к разрыву плевры. Давление в плевральной полости выравнивается с атмосферным, и легкое, обладая естественной упругостью, быстро сжимается. Это приводит к прекращению газообмена и сжатию кровеносных сосудов, что может нарушить работу сердца. Без неотложной помощи пациент с коллапсом легких рискует погибнуть от острой дыхательной недостаточности. Лечение включает хирургическое закрытие дефекта легкого и удаление избыточного воздуха из плевральной полости для восстановления нормального давления. При своевременном вмешательстве серьезные последствия обычно не возникают.

Кровотечения

Кровотечения при саркоидозе возникают из-за повреждения сосудов в результате воспалительных процессов. Легочная форма саркоидоза редко вызывает это осложнение. Чаще наблюдаются повреждения сосудов в пищеварительной системе, а также повторные носовые кровотечения у пациентов с поражением ЛОР-органов.

Обычно такие кровотечения останавливаются самостоятельно и не требуют серьезного вмешательства. Однако у больных с саркоидозом печени ситуация осложняется. В печени вырабатываются факторы свертывания, необходимые для остановки кровотечений. При выраженных нарушениях функции печени уровень этих факторов снижается, что приводит к более продолжительным и обильным кровотечениям.

Частые пневмонии

Повторные эпизоды пневмонии часто наблюдаются у пациентов с саркоидозом на 2-3 стадии. Из-за ухудшенной функции легких и местных изменений даже незначительная инфекция может вызвать пневмонию. Это особенно важно после начала терапии глюкокортикостероидами (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и др.), которые снижают иммунный ответ и увеличивают риск бактериальной инфекции.

Камни в почках

У значительного числа пациентов с саркоидозом выявляются камни или песок в почках, что связано с повышенным уровнем кальция в крови. Кальций, попадая в почки, соединяется с другими микроэлементами, образуя нерастворимые соли. В процессе лечения саркоидоза пациенты могут испытывать резкие боли в поясничной области из-за почечной колики. Это состояние может потребовать временной приостановки терапии для лечения колики и удаления камней.

Нарушения сердечного ритма

Нарушения сердечного ритма могут возникать как при сердечной, так и при легочной форме саркоидоза. На ранних стадиях они указывают на заболевание, а в запущенных случаях становятся осложнением. Постоянные сбои в ритме сердца ухудшают кислородное снабжение мозга, что может привести к обморокам и необратимым изменениям в нервных волокнах. Для восстановления нормального сердечного ритма часто требуются реанимационные процедуры.

Фиброз легких

Фиброз легких — завершающая стадия легочной формы саркоидоза. Он развивается на 2-3 стадии заболевания, когда начинают проявляться симптомы. В результате длительного воспалительного процесса и сжатия тканей увеличенными лимфатическими узлами нормальная легочная ткань заменяется соединительной тканью, которая не выполняет функции газообмена. Это приводит к затруднениям в дыхании. К сожалению, эффективных методов лечения фиброза легких нет, и единственным вариантом остается пересадка легкого.

Слепота и необратимое снижение зрения

Запоздалое лечение глазной формы саркоидоза может привести к слепоте и ухудшению зрения. Воспаление оболочек глаз вызывает повреждение тканей, повышение внутриглазного давления и отек зрительного нерва. Многие изменения в глазах необратимы, что может привести к потере зрения и инвалидности. Поэтому пациентам с саркоидозом при первых признаках поражения глаз важно немедленно обратиться к офтальмологу. Своевременное вмешательство может замедлить воспалительный процесс и сохранить зрение.

Психологические проблемы

Психологические трудности пациентов с саркоидозом, хотя и не угрожают жизни, являются распространённым последствием заболевания. Это особенно актуально для людей на ранних стадиях, не получивших целенаправленного лечения из-за возможности спонтанного улучшения. У таких пациентов часто возникают страх смерти, подавленное настроение, депрессия и проблемы со сном. Эти симптомы сохраняются даже у тех, у кого саркоидоз не прогрессирует.

Проблемы в основном психологические. Неопределённость в происхождении заболевания и отсутствие эффективного лечения усугубляют ситуацию. Врачи должны быть осторожны при постановке диагноза и прогнозировании развития болезни. Пациентам рекомендуется обращаться за профессиональной помощью к психологу для решения этих вопросов.

Вопрос-ответ

Как диагностировать саркоидоз?

В первую очередь необходимо провести визуализацию грудной клетки, чтобы обнаружить очаги воспаления и увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Затем нужны анализы крови, выделяемой мокроты, данные спирометрии — в том числе чтобы исключить другие заболевания с похожими симптомами.

Что можно спутать с саркоидозом?

Дети с саркоидозом могут иметь синдром Блау (артрит, сыпь, увеит) или проявления, аналогичные таковым у взрослых. У пациентов данной возрастной группы саркоидоз можно спутать с ювенильным идиопатическим артритом (ювенильным ревматоидным артритом).

Какие показатели крови указывают на саркоидоз?

При саркоидозе могут наблюдаться повышенные уровни кальция в крови, увеличение уровня ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), а также изменения в показателях воспаления, такие как повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитов. Однако для диагностики саркоидоза важны не только лабораторные данные, но и клинические проявления, рентгенологические исследования и биопсия.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть предрасположенность к заболеваниям легких или autoimmune disorders. Своевременная диагностика может помочь выявить саркоидоз на ранней стадии и начать лечение.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свои симптомы и не игнорируйте их. Если вы заметили постоянный кашель, одышку или необычные кожные высыпания, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Эти симптомы могут быть связаны с саркоидозом и требуют внимания.

СОВЕТ №3

Изучите информацию о саркоидозе и его лечении. Понимание заболевания поможет вам лучше общаться с врачом и принимать осознанные решения о своем здоровье. Не стесняйтесь задавать вопросы и уточнять непонятные моменты.

СОВЕТ №4

Поддерживайте здоровый образ жизни: сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки и отказ от курения могут помочь улучшить общее состояние здоровья и снизить риск осложнений при саркоидозе.