Фибрилляции предсердий — причины, симптомы, диагностика и лечение патологии сердца

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий — это аритмия с нерегулярной работой сердца и нестабильным пульсом. При этом состоянии изменяется электрическая активность, и каждое мышечное волокно в предсердиях сокращается независимо, нарушая нормальный ритм сердца. Термин «фибрилляция» происходит от латинского «fibra», что означает «волокно», и описывает процесс, при котором каждое волокно возбуждается и сокращается самостоятельно. В предсердиях может возникать от 400 до 700 импульсов в минуту, что напоминает множество вспышек света. Это визуальное мерцание дало второе название состоянию — мерцательная аритмия или мерцание предсердий.

Фибрилляция предсердий является одной из наиболее распространенных аритмий, и врачи подчеркивают важность ее ранней диагностики и лечения. Основными причинами данной патологии являются гипертония, ишемическая болезнь сердца и заболевания щитовидной железы. Симптомы могут варьироваться от сердцебиения и одышки до общей слабости и головокружения. Врачи отмечают, что у некоторых пациентов фибрилляция может протекать бессимптомно, что делает регулярные обследования особенно важными. Для диагностики используются электрокардиограмма и холтеровское мониторирование. Лечение включает как медикаментозную терапию, направленную на контроль частоты сердечных сокращений и предотвращение тромбообразования, так и инвазивные методы, такие как абляция. Врачи акцентируют внимание на необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту, учитывая его состояние и сопутствующие заболевания.

Причина мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

Интересные факты о фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий — одна из первых описанных аритмий и занимает второе место по распространенности. Она чаще встречается у мужчин и с возрастом вероятность ее возникновения увеличивается. Среди людей младше 40 лет фибрилляция наблюдается у 0,5%, в группе 40-70 лет — у 1,5%, а у лиц старше 70 лет — у 10-15%. Эти данные подтверждают, что фибрилляция предсердий — это «аритмия дедушек».

Это состояние также встречается у молодежи, но определить его распространенность сложно, так как приступы могут быть кратковременными и не фиксироваться на электрокардиограмме (ЭКГ).

Причина фибрилляции предсердий	Симптомы фибрилляции предсердий	Методы диагностики и лечения
Заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, пороки сердца)	Сердцебиение, ощущение учащенного сердцебиения, одышка, слабость, головокружение, обморок, боль в груди	ЭКГ, ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, лечение включает в себя медикаментозную терапию (антикоагулянты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиаритмические препараты), кардиоверсию (электрическую или фармакологическую), абляцию (радиочастотную или криоабляцию), имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (КД)
Гипертензия (повышенное артериальное давление)	Учащенное сердцебиение, одышка при физической нагрузке, головная боль, головокружение	Измерение артериального давления, ЭКГ, ЭхоКГ, лечение включает в себя контроль артериального давления с помощью медикаментов, изменение образа жизни (диета, физические упражнения)
Сахарный диабет	Учащенное сердцебиение, одышка, слабость, повышенная утомляемость	Анализ крови на глюкозу, ЭКГ, ЭхоКГ, лечение включает в себя контроль уровня глюкозы в крови с помощью медикаментов или инсулина, изменение образа жизни
Заболевания щитовидной железы (гипертиреоз)	Учащенное сердцебиение, тремор, повышенная потливость, потеря веса, нервозность	Анализ крови на гормоны щитовидной железы, ЭКГ, ЭхоКГ, лечение включает в себя медикаментозную терапию (тиреостатики), в некоторых случаях — хирургическое вмешательство
Алкоголь	Учащенное сердцебиение, аритмия, тошнота, рвота	Анализ крови на алкоголь, ЭКГ, ЭхоКГ, лечение включает в себя отказ от алкоголя, в некоторых случаях — медикаментозная терапия
Другие причины (например, апноэ во сне, стресс, избыточный вес, генетическая предрасположенность)	Разнообразные симптомы, могут быть и бессимптомные случаи	Различные методы диагностики в зависимости от предполагаемой причины, лечение направлено на устранение основной причины

Анатомия и физиология сердца

Сердце — ключевой орган кровообращения, перекачивающий кровь по артериям. Оно состоит из четырех камер: двух предсердий и двух желудочков. Предсердия — верхние камеры, принимающие венозную кровь, а желудочки — отделы, выбрасывающие кровь в артерии. Левое предсердие получает кровь из легких через четыре легочные вены, правое — из остального тела через полые вены (верхнюю и нижнюю). Между предсердиями и желудочками расположены клапаны, а также перегородки (межпредсердная и межжелудочковая).

Клапан между левыми отделами сердца называется митральным (двустворчатым), а между правыми — трикуспидальным (трехстворчатым). Эти клапаны открываются во время паузы между сокращениями желудочков, позволяя крови поступать из предсердий. При сокращении желудочка клапан закрывается, предотвращая обратный ток крови и направляя ее в артерию (в аорту из левого желудочка и в легочную артерию из правого). В то время как желудочек сокращается, предсердие заполняется новой порцией крови.

Левые и правые отделы сердца анатомически не связаны, но через легочное кровообращение изменения в левом отделе могут влиять на правый. Кровь из правого желудочка через легочную артерию попадает в легкие, а затем через легочные вены возвращается в левое предсердие. Изменения давления могут затрагивать оба отдела сердца.

В сердце выделяют две группы кардиомиоцитов: типичные и атипичные. Типичные отвечают за сокращение, а атипичные формируют проводящую систему сердца, регулирующую электрическую активность.

Проводящая система сердца включает:

• Синусовый узел (СУ) — в верхней части правого предсердия;
• Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) — в нижней части межпредсердной перегородки;
• Пучок Гиса — продолжение волокон из АВ-узла, располагается в межжелудочковой перегородке и имеет две ножки, которые разветвляются на нервные волокна, передающие импульс к желудочкам.

Сердце обладает следующими характеристиками:

• Автоматизм — способность генерировать электрические импульсы без внешней стимуляции;
• Проводимость — передача импульсов по нервным волокнам сердца к миокарду;
• Возбудимость — переход клеток из состояния покоя в готовность к сокращению под воздействием импульса;
• Сократимость — сокращение в ответ на импульс.

Клетки с автоматизмом называются пейсмейкерами. Главный водитель ритма — синусовый узел, задающий ритм всему сердцу. Импульсы с частотой 60-80 в минуту исходят из этого узла в двух направлениях — к левому предсердию и желудочкам. Максимальное количество импульсов, генерируемое синусовым узлом, составляет 150-160.

Чтобы импульс перешел из предсердия в желудочки, он проходит через АВ-узел, который также обладает функцией проведения импульса и автоматизма. Если синусовый узел функционирует нормально, автоматизм АВ-узла не проявляется. Основная задача АВ-узла — замедлить передачу импульса к желудочкам, чтобы предсердия успели сократиться и наполнить желудочки.

Сокращение миокарда называется систолой, а период между сокращениями — диастолой.

Предсердия выполняют следующие функции:

• Накопление крови — во время сокращения желудочков в предсердиях накапливается новая порция крови из легких (в левое предсердие) и из других органов (в правое предсердие);
• Сокращение (систола) — после завершения сокращения желудочков через клапаны начинает поступать кровь в желудочки; систола предсердий происходит после пассивного поступления крови в желудочки;
• Рефлекторная регуляция — в стенках предсердий находятся нервные рецепторы, реагирующие на изменения давления и растяжение, передающие импульсы в нервную систему и участвуя в регуляции функций сердца;
• Эндокринная функция — растяжение стенки предсердия воспринимается как признак избытка жидкости, поэтому некоторые клетки миокарда выделяют предсердный натрийуретический гормон, способствующий выведению натрия и воды из организма.

Фибрилляция предсердий — это распространенное сердечное нарушение, которое вызывает беспокойство у многих людей. Основные причины включают гипертонию, ишемическую болезнь сердца и заболевания щитовидной железы. Симптомы могут варьироваться от ощущения перебоев в работе сердца до одышки и усталости. Некоторые пациенты не испытывают никаких проявлений, что делает диагностику важной. Врач может назначить электрокардиограмму (ЭКГ) или холтеровское мониторирование для выявления патологии. Лечение фибрилляции предсердий зависит от ее причины и может включать медикаментозную терапию, антикоагулянты для предотвращения тромбообразования, а также процедуры, такие как кардиоверсия или абляция. Многие пациенты отмечают, что своевременное обращение к врачу и соблюдение рекомендаций значительно улучшают качество жизни.

Трепетание предсердий. Все, что нужно знать пациенту

Нервная регуляция сердечного ритма

Нервная регуляция сердечной функции осуществляется благодаря рецепторам в проводящей системе сердца и сердечной мышце. Центральная регуляция в головном мозге может оказывать как стимулирующее (симпатический отдел), так и тормозящее (парасимпатический отдел) воздействие. Симпатический отдел работает с адреналином, вырабатываемым надпочечниками, и называется симпатоадреналовой системой. Эффекты этой системы проявляются в стрессовых ситуациях. Парасимпатический отдел действует через блуждающий нерв (вагус).

Влияние симпатической и парасимпатической нервной системы на сердце

Симпатические влияния	Парасимпатические влияния
* ускорение сердечного ритма (увеличение автоматизма и проводимости); * повышение возбудимости (увеличивает риск аритмий); * усиление сокращений сердца; * рост артериального давления; * спазм сосудов; * увеличение массы сердечной мышцы (гипертрофия).	* замедление сердечного ритма (угнетение автоматизма и проводимости); * снижение возбудимости; * уменьшение силы сокращений сердца; * снижение артериального давления; * расширение сосудов.

Постоянная форма фибрилляции предсердий. Правила жизни

Причины фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий — это аритмия, возникающая по разным причинам. Все нарушения сердечного ритма, включая фибрилляцию предсердий, могут быть связаны как с кардиальными, так и с экстракардиальными патологиями. Установление причины недавнего появления фибрилляции может помочь пациенту избавиться от аритмии. Однако при длительном течении фибрилляции, даже при выявлении причинного фактора, устранить аритмию удается редко.

В зависимости от характера поражения выделяют:

• органическую фибрилляцию предсердий — возникает на фоне заболеваний, приводящих к анатомическим или структурным изменениям в сердце;
• функциональную (нейрогенную) фибрилляцию предсердий — при которой изменений в сердце нет, но имеются нарушения в работе других органов, вызывающие аритмию.

Органическая фибрилляция предсердий делится на:

• клапанную — развивается при заболеваниях сердечных клапанов или наличии их протезов;
• неклапанную — клапаны сердца остаются неповрежденными.

Люди с хроническими заболеваниями сердца находятся в группе риска по развитию аритмии. Фибрилляция предсердий часто связана с патологиями левого предсердия.

К фибрилляции предсердий могут привести заболевания, вызывающие изменения в левом предсердии:

• гипертрофия — увеличение мышечной массы предсердия;
• дилатация — нормальное растяжение и патологическое перерастяжение полости левого предсердия;
• склероз — уплотнение стенок предсердия, нарушающее его сокращения и расслабления;
• рефлекторное раздражение — воздействие на чувствительные нервные окончания в стенке предсердия может вызвать изменения в сердечном ритме (учащение, замедление, аритмию).

Фибрилляцию предсердий могут спровоцировать следующие сердечные заболевания:

• приобретенные пороки сердца;
• врожденные пороки сердца;
• ревматические заболевания;
• инфекционный эндокардит;
• инфаркт миокарда;
• стенокардия;
• артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь);
• кардиомиопатии;
• миокардит;
• операции на сердце;
• констриктивный перикардит;
• сердечная недостаточность;
• опухоли сердца;
• синдром слабости синусового узла.

К фибрилляции предсердий могут привести и экстракардиальные патологии:

• синдром «воскресного сердца» (или «праздничного сердца»);
• алкоголизм;
• тиреотоксикоз;
• хронические заболевания легких;
• острая пневмония;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• нарушения электролитного баланса (гипокалиемия);
• инсульт и субарахноидальное кровоизлияние;
• феохромоцитома;
• острый физический или эмоциональный стресс;
• спонтанный пневмоторакс.

Если причину фибрилляции установить не удается, она называется идиопатической (idios – особый, собственный, самостоятельный). Эта форма часто встречается у молодых людей и может быть семейной. Считается, что она связана с мутациями в генах рецепторов сердца, раздражение которых приводит к изменениям в ритме.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца — это повреждение сердечных клапанов, возникающее на фоне различных заболеваний. Эти недуги могут привести к разрушению или деформации клапанов, нарушая направление кровотока внутри сердца (гемодинамика).

Клапан должен выполнять две ключевые функции:

• открываться достаточно, чтобы обеспечить проход крови;
• закрываться плотно при сокращении одной из камер сердца (сокращение желудочков).

Приобретенные пороки сердца могут вызвать два типа повреждений клапанов:

• стеноз — сужение отверстия клапана из-за сращения створок;
• недостаточность клапана — поврежденные створки не могут полностью закрыть отверстие, оставляя открытое пространство.

Фибрилляция предсердий часто возникает при патологиях митрального клапана. При митральном стенозе предсердие гипертрофируется из-за повышенного давления (меньшее отверстие клапана требует более толстой стенки предсердия). При митральной недостаточности часть крови возвращается в левое предсердие, заставляя его увеличиваться для вместимости дополнительного объема.

Кроме митральных пороков, фибрилляция предсердий может развиваться при поражении аортального клапана (между левым желудочком и аортой). Патологии аортального клапана (стеноз и недостаточность) увеличивают нагрузку на левый желудочек. Уставший левый желудочек начинает расширяться, что приводит к растяжению кольца митрального клапана. Хотя сам клапан не повреждается, створки становятся недостаточными для закрытия увеличенного отверстия. Это состояние называется митрализацией аортальных пороков, что способствует расширению левого предсердия и развитию аритмии.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца — это аномалии, возникающие в утробе матери. Не все они проявляются сразу после рождения; некоторые могут дать о себе знать позже, особенно на фоне других сердечно-сосудистых заболеваний, или оставаться незамеченными.

Фибрилляция предсердий часто связана с дефектом межпредсердной перегородки, соединяющей левое и правое предсердие. Через этот дефект кровь перемещается из одного предсердия в другое во время сердечного сокращения.

Причины дефекта межпредсердной перегородки:

• недоразвитие верхней или нижней части перегородки;
• незаращение овального отверстия (естественное соединение между предсердиями, существующее у плода, закрывающееся после рождения).

При недоразвитии порок обычно проявляется сразу после рождения, и со временем оба предсердия расширяются, что приводит к фибрилляции предсердий.

Если овальное отверстие не зарастает, этот дефект может стать причиной фибрилляции предсердий при увеличении нагрузки на предсердия из-за других заболеваний.

Ревматические болезни

Ревматические заболевания — это группа аутоиммунных расстройств, затрагивающих несколько органов и систем, что делает их системными болезнями соединительной ткани. Они являются одной из основных причин приобретенных пороков сердца. Фибрилляция предсердий развивается не непосредственно из-за ревматических заболеваний, а вследствие повреждения клапанов, вызванного этими патологиями.

Сердечно-сосудистая система чаще всего страдает при ревматизме, ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Основным триггером для развития ревматизма становится хроническая инфекция. При каждом обострении, особенно при ангинах, происходит разрушение как патогенных микроорганизмов, так и собственных тканей. Это связано с тем, что возбудители инфекций маскируются под клетки организма, чтобы избежать уничтожения. В результате иммунные клетки начинают путать свои и чуждые структуры, что приводит к аутоиммунным процессам.

Ревматические заболевания склонны поражать сердечные клапаны, поскольку возбудители часто изменяют свои гены, чтобы их приняли за клетки сердца. В результате, борясь с инфекцией, организм атакует и собственные сердечные клапаны.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит — это воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда), вызванное инфекцией. Эндокард выстилает полости сердца и клапаны. Заболевание разрушает клапанные структуры и занимает второе место среди причин приобретенных пороков сердца, уступая ревматическим заболеваниям. Эти пороки могут приводить к фибрилляции предсердий.

Инфаркт миокарда и стенокардия

Обе болезни возникают из-за атеросклероза сосудов, снабжающих сердечную мышцу. При стенокардии мышца испытывает недостаток кислорода, но не погибает, тогда как инфаркт приводит к гибели участка ткани. Нехватка кислорода нарушает передачу нервных импульсов, вызывая неоднородности и сбой «волны» возбуждения. При разрушении ткани на месте живых клеток образуется рубец, препятствующий прохождению импульса. Поэтому при этих заболеваниях часто возникают аритмии, включая фибрилляцию предсердий. При стенокардии фибрилляция обычно проявляется приступами, а после инфаркта может стать постоянной.

Артериальная гипертензия ( гипертоническая болезнь )

Артериальная гипертензия, или гипертоническая болезнь, — это состояние, характеризующееся постоянным повышением артериального давления. Это давление заставляет сердце работать интенсивнее, что приводит к увеличению массы сердечной мышцы и гипертрофии стенок. Когда левый желудочек становится слишком «мускулистым», его полость сужается, создавая дополнительную нагрузку на левое предсердие. В результате предсердие должно преодолевать большее сопротивление, чтобы прокачать кровь в левый желудочек. Со временем это может вызвать «усталость» предсердия, его расширение и фибрилляцию.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность не является отдельным заболеванием, а результатом другого сердечного недуга, исчерпывающего возможности сердца. Она приводит к нарушению кровообращения, когда сердце не может эффективно обеспечивать организм необходимым объемом крови. Ухудшение насосной функции желудочков увеличивает нагрузку на предсердия. При ослаблении левого желудочка левое предсердие начинает работать активнее, что часто приводит к фибрилляции предсердий.

Кардиомиопатии

Кардиомиопатия — это группа заболеваний сердца, характеризующихся изменениями в его структуре без явных причин. Явной причиной считаются патологии, способные вызвать такие изменения, например, пороки сердца, артериальная гипертензия или инфаркт миокарда. Часто кардиомиопатии наследственные, связанные с генетическими мутациями. При этих заболеваниях сердечная мышца может растягиваться, уплотняться или гипертрофироваться, что может привести к фибрилляции предсердий.

Миокардит, перикардит

Миокардит — это воспаление миокарда (сердечной мышцы), вызванное инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, токсическими веществами или опухолями. Перикардит — воспаление оболочек перикарда (околосердечной сумки). При этом оболочки могут уплотняться, нарушая нормальное скольжение. Уплотненная сумка затрудняет наполнение полостей сердца кровью (камерам необходимо расширяться), что увеличивает нагрузку на предсердия.

Опухоли сердца

Опухоли сердца бывают доброкачественными и злокачественными. Наиболее распространенной доброкачественной опухолью является миксома — образование, напоминающее полип, состоящее из мягких тканей и часто имеющее ножку. Миксома обычно формируется в левом предсердии, нарушая кровоток из него в левый желудочек и проникая в отверстие митрального клапана. Это приводит к повышенной нагрузке на предсердие и его увеличению, что напоминает митральный стеноз.

Другие опухоли в стенке предсердия также могут вызывать аритмии.

Синдром слабости синусового узла и другие аритмии

Синдром слабости синусового узла — это расстройство, при котором узел теряет способность генерировать электрические импульсы с обычной частотой. Главный регулятор сердечного ритма не выполняет свои функции, и сердце начинает работать без «дирижера», каждая «скрипка в оркестре» пытается установить ритм самостоятельно. В результате фибрилляция предсердий становится вынужденным ритмом. Другие аритмии, такие как предсердные тахикардии (приступообразное учащение сердцебиения с регулярным ритмом), могут перерасти в фибрилляцию предсердий.

Операция на сердце

Операция на сердце может вызвать изменения в его «базовых параметрах», что влияет на ритм органа. Одной из форм является послеоперационная фибрилляция предсердий.

Послеоперационная фибрилляция предсердий чаще всего возникает после:

• коронарного шунтирования – создания обходного пути для крови при закупорке артерии;
• операции на сердечных клапанах – любые манипуляции с клапанами могут привести к фибрилляции предсердий.

Синдром «воскресного сердца» ( «праздничного сердца» ) и алкоголизм

Синдром «воскресного» или «праздничного» сердца включает фибрилляцию предсердий, возникающую после однократного употребления большого количества алкоголя. Чаще это наблюдается у молодежи после праздников. Аритмия имеет приступообразный характер и обычно проходит самостоятельно. Причиной является активация симпатической нервной системы, усиливающая выделение адреналина и норадреналина, что повышает возбудимость клеток предсердия. Чем выше возбудимость, тем больше риск аритмий. При алкоголизме также происходят структурные изменения в синусовом узле и сердечной мышце, что способствует развитию и сохранению аритмии.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз — это состояние, при котором щитовидная железа вырабатывает избыток гормонов. Эти гормоны негативно влияют на сердечно-сосудистую систему. Сердце, подвергаясь постоянному воздействию гормонов щитовидной железы, работает как при физической активности или нервном напряжении. Это приводит к повышенной возбудимости клеток предсердий, которые начинают игнорировать сигналы синусового узла и устанавливают собственный ритм.

Хронические болезни легких, острая пневмония, спонтанный пневмоторакс

К хроническим заболеваниям органов дыхания относятся хронический бронхит, бронхиальная астма и другие состояния. Острая пневмония — это воспаление легких. Спонтанный пневмоторакс возникает из-за повреждения плевры, что приводит к накоплению воздуха между ее листками и затрудняет дыхание.

Легочные заболевания могут влиять на сердечный ритм. Это связано с гипоксией (недостатком кислорода) и спазмом сосудов в легких. Спазм сосудов увеличивает нагрузку на правые отделы сердца, что может вызвать легочную гипертензию. Проблемы с легкими приводят к учащению сердечного ритма, так как мозг, испытывая недостаток кислорода, активирует сердце для увеличения его работы. Постоянно повышенный ритм может привести к утомлению сердечной мышцы и аритмиям.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии — это закупорка ветви легочной артерии тромбом, который попадает в артерию с кровотоком. Закрытие просвета приводит к прекращению кровоснабжения участка легкого. Это вызывает увеличение давления в крупных артериальных ветвях, что передается на правые отделы сердца, увеличивая их нагрузку. Увеличение объема правого предсердия приводит к учащению сердечного ритма и повышенной активности синусового узла. Однако чрезмерное растяжение правого предсердия нарушает передачу импульсов от синусового узла к сердечной мышце, что может привести к фибрилляции предсердий.

Синдром ночных апноэ

Апноэ — это остановка дыхания. Синдром ночного апноэ (обструктивное апноэ во сне) проявляется кратковременными перерывами в дыхании во время сна. Эти остановки возникают из-за снижения тонуса мышц глотки, что приводит к западанию стенок верхних дыхательных путей. Это вызывает интенсивный храп и нарушает вентиляцию легких, что приводит к кислородному голоданию. Мозг «пробуждается» и восстанавливает тонус мышц глотки, после чего снова засыпает. Такие эпизоды за ночь истощают организм, так как для пробуждения активируется симпатическая нервная система, вызывая стрессовую реакцию (учащение сердцебиения, увеличение нагрузки на предсердия). Это увеличивает риск развития фибрилляции предсердий.

Инсульт и субарахноидальное кровоизлияние

Инсульт — это нарушение кровообращения в мозге из-за повреждения сосудов. Субарахноидальное кровоизлияние возникает при накоплении крови в подпаутинном пространстве мозга, чаще всего из-за травм, где находится спинномозговая жидкость. Оба состояния увеличивают внутричерепное давление, что влияет на сердечный ритм (он становится реже) и замедляет передачу электрических импульсов в сердце, повышая риск фибрилляции предсердий.

Феохромоцитома

Феохромоцитома — опухоль надпочечников, вырабатывающая адреналин и норадреналин. Эти гормоны повышают возбудимость сердечных клеток и могут вызывать фибрилляцию предсердий.

Острый физический или эмоциональный стресс

Стресс — это реакция организма на внешние факторы, активирующая симпатоадреналовую систему. Она мобилизует органы, особенно сердце и сосуды, увеличивая их активность для удовлетворения потребностей. Частота сердечных сокращений и уровень артериального давления определяют объем крови, циркулирующей по телу за минуту. При наличии дополнительных факторов риска кратковременный, но интенсивный стресс может вызвать фибрилляцию предсердий.

Гипокалиемия

Гипокалиемия – состояние, при котором уровень калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л (норма 3,5 – 5,5 ммоль/л). Это может быть вызвано недостаточным поступлением калия с пищей, значительными потерями через мочу, диарею или рвоту, а также изменениями в концентрации калия в тканях под воздействием медикаментов. Низкий уровень калия в сердечной мышце повышает ее возбудимость и увеличивает риск аритмий.

Механизм развития фибрилляции предсердий

Все перечисленные заболевания приводят к изменению передачи нервного импульса в левом предсердии. Этот процесс, называемый ремоделированием, включает изменения в кардиомиоцитах, которые трансформируют клетки предсердий и изменяют их функциональные характеристики. Ремоделирование создает условия для аритмии, а после первого эпизода запускает механизм ее поддержания. Чем дольше продолжается аритмия, тем меньше вероятность вернуть предсердия к нормальному функционированию. Критической точкой считается 48 часов. После этого времени фибрилляция предсердий начинает поддерживать свое существование независимо от первоначального триггера.

Ремоделирование предсердий включает следующие изменения:

• анатомические – увеличение размеров предсердий до критической величины;
• электрофизиологические – замедление передачи импульса по предсердиям.

Оба аспекта взаимосвязаны и усиливают друг друга. Чем больше предсердия, тем медленнее проходит электрический импульс, а чем медленнее он движется, тем хуже сокращается предсердие, что приводит к его дальнейшему расширению.

Когда импульс перестает передаваться по предсердию в виде волны от одного кардиомиоцита к другому, нарушается синхронность. Синхронность подразумевает, что возбуждение, сокращение и восстановление состояния сердца должны происходить также в виде волны. Чтобы понять этот принцип, достаточно вспомнить «волну» на стадионе, где участники синхронно встают и садятся. Если каждая клетка или группа клеток начнет действовать по своему усмотрению, волна превратится в беспорядочное колебание, что и называется фибрилляцией предсердий.

При фибрилляции предсердий аритмия развивается благодаря следующим механизмам:

• повторный вход волны возбуждения («re-entry» — риентри) – волна возбуждения кружится внутри замкнутой петли;
• эктопический очаг – образование новых очагов, генерирующих больше импульсов в минуту, чем синусовый узел.

Для возникновения фибрилляции предсердий необходимы три компонента:

• аритмогенный субстрат – структурные изменения (очаг повышенной возбудимости, повреждение сердечной мышцы, петля риентри);
• модулирующий фактор – фактор, усиливающий нарушения передачи импульса (влияние нервной системы на сердце);
• пусковой фактор (триггер) – увеличение нагрузки на сердце (сердечный приступ, стресс, задержка жидкости, изменения уровня калия, растяжение камер сердца).

Симптомы фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий часто проявляется яркими симптомами. Обычно она начинается с приступов учащенного сердцебиения или нерегулярного пульса, который может быть нечастым. В редких случаях аритмия протекает бессимптомно и выявляется случайно при обращении к врачу. Жалобы могут отсутствовать, особенно если аритмия наблюдается долго, и пациент привыкает к такому ритму. В начальных стадиях приступы могут быть кратковременными, и человек не обращает на них внимания.

Симптомы фибрилляции предсердий

Симптом	Механизм развития	Как проявляется?
Тахиаритмия(частый и нерегулярный ритм)	Тахиаритмия возникает из-за эктопических очагов в предсердиях, которые генерируют импульсы с частотой от 350 до 700 в минуту, превышая норму синусового узла. Это «узурпирует» его право управлять ритмом сердца. Чем чаще сердце сокращается, тем меньше крови оно получает, что может ухудшить питание миокарда и привести к инфаркту при атеросклерозе.	* сердцебиение; * перебои в работе сердца; * чувство «замирания»; * нерегулярный пульс; * боль в области сердца.
Диспноэ(нарушение дыхания)	Проблемы с дыханием возникают, когда левое предсердие не успевает принимать кровь из легких, что приводит к застою в легких. Мозг, недополучая кислород, заставляет легкие работать интенсивнее.	* ощущение нехватки воздуха (одышка, удушье).
Гипотония(низкое артериальное давление)	При частом и нерегулярном ритме сердце не может поддерживать необходимый уровень артериального давления. Частый ритм снижает объем крови, поступающей в желудочек, и время для выталкивания крови в аорту. Это приводит к недостаточному давлению и замедляет кровоток к мозгу и другим органам.	* обморок; * головокружение; * общая слабость.
Сердечная недостаточность	Сердечная недостаточность возникает, когда сердечная мышца не может прокачивать кровь в нужном объеме. При фибрилляции предсердий количество крови, выбрасываемое в аорту, уменьшается на 15-20%, что снижает объем крови, поступающей ко всем органам. Это приводит к застою крови в полостях сердца и венах.	* общая слабость; * утомляемость; * потеря веса; * головная боль; * отеки нижних конечностей; * учащенное мочеиспускание.
Тромбоэмболии	В расширенных и плохо сокращающихся предсердиях создаются условия для образования тромбов, особенно в ушке левого предсердия. Отрыв тромба приводит к тромбоэмболии, симптомы которой зависят от закупоренного сосуда.	* головная боль; * головокружение; * онемение; * невозможность двигать конечностями; * нарушение речи; * учащенное сердцебиение; * внезапный приступ одышки.

Классификация фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий проявляется в различных формах, каждая из которых затрагивает разные аспекты аритмии. Классификация основывается на причинах, характеристиках ЭКГ, симптомах и стратегии лечения.

Типы фибрилляции предсердий:

• Впервые выявленная – фиксируется на ЭКГ, независимо от длительности аритмии у пациента.
• Пароксизмальная форма – приступы, которые проходят самостоятельно в течение 2–7 дней.
• Персистирующая – ритм не восстанавливается самостоятельно в течение 7 дней, требуется медицинское вмешательство.
• Длительно персистирующая – аритмия сохраняется около года, возможно устранение.
• Постоянная (перманентная) – нормальный синусовый ритм не восстанавливается даже при лечении.

Эти формы отражают прогрессирование аритмии. Сначала наблюдается пароксизм, который проходит в течение 2 дней. Каждый новый приступ становится более продолжительным, но может исчезать сам или с помощью лечения. В дальнейшем аритмия может стать почти постоянной или длительно персистирующей.

Такая классификация удобна для врачей. Если удается устранить любую форму фибрилляции и восстановить нормальный ритм, это называется «пароксизмальной фибрилляцией». Врач назначает лечение для предотвращения новых приступов. Постоянная форма подразумевает, что врач, с согласия пациента, решает не восстанавливать ритм, так как сердце уже «привыкло». Если аритмия постоянная, но есть возможность восстановить ритм, диагноз будет «длительно персистирующая аритмия». Таким образом, термины «персистирующая» или «постоянная» указывают на тактику врача. Фибрилляция предсердий бывает либо пароксизмальной, либо постоянной.

Фибрилляция предсердий по причинам:

• Первичная – аритмия как самостоятельное заболевание.
• Вторичная – развивается на фоне других заболеваний, например, при инфаркте миокарда или миокардите.

По скорости развития фибрилляция предсердий может быть:

• Острая – возникает внезапно при острых состояниях (например, инфаркт миокарда, алкогольное опьянение).
• Хроническая – включает медленно прогрессирующие сердечные и несердечные заболевания.

Выделяют нейрогенную форму фибрилляции предсердий.

Варианты нейрогенной фибрилляции предсердий

Вариант	Механизм развития	Особенности симптомов
Вагусный вариант	Усиление влияния блуждающего нерва на сердце. Активен в ночное время, рецепторы находятся в органах, особенно в пищеварительной системе. При раздражении органов сигнал передается на сердце.	* чаще у мужчин; * приступы ночью, после еды или при больших дозах алкоголя; * возраст 40–50 лет; * замедленный сердечный ритм; * часто не удается выявить серьезные причины аритмии; * сопутствующие заболевания кишечника, запоры, язвенная болезнь; * обмороки и головокружение.
Гиперадренергический вариант	Связан с эффектами адреналина и активацией симпатоадреналовой системы.	* чаще у женщин; * приступы днем, часто при физической нагрузке или стрессе; * симптомы: дрожь, потливость, похолодание конечностей, учащенное мочеиспускание; * встречается реже, чем вагусный вариант.

Диагностика фибрилляции предсердий и причин данного состояния

Диагностика фибрилляции предсердий несложна. Врач может заподозрить аритмию при измерении пульса и с помощью стетоскопа провести первичное исследование. Если количество сердечных сокращений превышает количество пульсовых волн, это указывает на «дефицит пульса», когда некоторые сокращения сердца недостаточно сильны для формирования пульсовой волны.

Диагностика фибрилляции предсердий включает два этапа:

• выявление аритмии;
• определение причин аритмии.

Признаки фибрилляции предсердий можно обнаружить только с помощью электрокардиографии, которая фиксирует электрическую активность сердца. Другие методы могут лишь косвенно указывать на наличие аритмии и ее причины.

Нормальный синусовый ритм на ЭКГ характеризуется:

• наличием зубца P – низкий «мостик» полулунной формы перед высокими «зубцами» (согласованное сокращение предсердий);
• равными интервалами между зубцами R – каждое сокращение сердца контролируется синусовым узлом;
• частотой сердечных сокращений – 60–90 ударов в минуту.

Методы диагностики фибрилляции предсердий:

Метод исследования	Как проводится?	Признаки фибрилляции предсердий
Электрокардиография (ЭКГ)	ЭКГ выполняется с пациентом на спине. Устанавливаются шесть электродов на сердце и четыре на конечностях. Пациент не должен двигаться и задерживает дыхание. ЭКГ фиксирует только постоянную форму фибрилляции.	* отсутствие зубца P; * нерегулярный ритм; * волны мерцания f.
Холтер-мониторинг	Длительная запись ЭКГ с помощью портативного устройства. Электроды прикрепляются к коже, регистратор крепится к поясу. Мониторинг длится 24 часа или дольше. Пациент ведет дневник действий.	* изменения, характерные для фибрилляции предсердий.
Событийное мониторирование ЭКГ	Запись ЭКГ осуществляется только при ощущении симптомов.	* изменения ЭКГ, характерные для фибрилляции предсердий.

Фибрилляция предсердий может проявляться в разных формах в зависимости от частоты сердечных сокращений:

• тахисистолическая – 100–200 ударов в минуту;
• брадисистолическая – менее 60 ударов в минуту;
• нормосистолическая – 60–90 ударов в минуту.

Исследования для выявления причин фибрилляции предсердий:

Метод исследования	Как проводится?	Причины фибрилляции предсердий
Измерение артериального давления	Давление измеряется в положении сидя или лежа. Манжетка накладывается на плечо, воздух нагнетается и медленно выпускается.	* артериальная гипертензия.
Эхокардиография (ЭхоКГ)	Исследование сердца с использованием ультразвука. Существуют трансторакальный и чреспищеводный методы.	* пороки сердца; * артериальная гипертензия; * сердечная недостаточность; * кардиомиопатии; * инфекционный эндокардит; * инфаркт миокарда; * опухоли сердца; * перикардит; * миокардит.
Рентгенография грудной клетки	Пациент встает между экраном и рентгеновской трубкой. Исследование выполняется в двух проекциях.	* хронические заболевания легких; * острая пневмония; * спонтанный пневмоторакс; * тромбоэмболия легочной артерии; * сердечная недостаточность.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВСЭФИ)	Хирургическое вмешательство для уточнения электрических процессов в сердце. Вводятся электроды через вену.	* синдром слабости синусового узла; * место возникновения аритмии.
Нагрузочные тесты	Тесты с физической нагрузкой в сочетании с ЭКГ или ЭхоКГ.	* стенокардия и инфаркт миокарда; * артериальная гипертензия; * синдром слабости синусового узла.
УЗИ щитовидной железы и надпочечников	Исследование в положении лежа.	* тиреотоксикоз; * феохромоцитома.
МРТ сердца	Метод исследования с получением объемного изображения без облучения.	* перикардит; * опухоли сердца; * кардиомиопатии; * пороки сердца; * инфаркт миокарда; * тромбоэмболия легочной артерии.

Лабораторные анализы при фибрилляции предсердий

Лабораторные исследования при фибрилляции предсердий помогают определить причину аритмии и оценить общее состояние здоровья пациента. Кардиолог должен выяснить наличие серьезных заболеваний сердца, особенно острых. При отсутствии острых патологий проводится обследование для выявления хронических заболеваний, которые могут повлиять на выбор медикаментов или необходимость хирургического вмешательства.

При фибрилляции предсердий рекомендуется пройти следующие анализы:

• Общий анализ крови – выявляет увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и лейкоцитов (воспалительные процессы), а также изменения в количестве эритроцитов (гипоксия) и тромбоцитов (риск тромбообразования);
• Общий анализ мочи – помогает обнаружить заболевания почек, которые могут способствовать аритмиям;
• Анализ крови на глюкозу – высокий уровень сахара (сахарный диабет) является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к аритмии;
• Биохимический анализ крови – оценивает состояние почек (мочевина, креатинин), печени (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза) и риск повторных эпизодов фибрилляции (уровень С-реактивного белка);
• Коагулограмма (анализ свертываемости крови) – обязательна при фибрилляции предсердий и включает показатели, такие как МНО (международное нормализованное отношение), АЧТВ (активированное частично тромбоцитарное время), D-димер и другие параметры;
• Липидограмма – анализирует уровень холестерина, липопротеидов и триглицеридов, высокий уровень которых может указывать на риск инфаркта миокарда;
• Маркеры повреждения миокарда – вещества, попадающие в кровь при повреждении сердечной мышцы (инфаркт, миокардит), включают тропонин, МВ-КФК (MB-фракция креатинкиназы), ЛДГ (лактатдегидрогеназа);
• Уровень мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) – индикатор сердечной недостаточности и ее степени;
• Ионограмма – оценка электролитов (калий, кальций, натрий, магний);
• Анализ крови на гормоны щитовидной железы – исследует тиреотропный гормон (ТТГ) и тироксин (Т4).

Когда необходимо медикаментозное лечение при фибрилляции предсердий?

Медикаментозное лечение фибрилляции предсердий начинается сразу после ее выявления, независимо от типа аритмии. Врачи ориентируются на причины аритмии, поэтому универсального подхода не существует. Каждый случай требует индивидуального подхода: один и тот же препарат может быть эффективен для одного пациента и противопоказан другому. Лечением фибрилляции предсердий занимаются кардиологи, специализирующиеся на аритмиях.

Лечение фибрилляции предсердий включает:

• восстановление нормального ритма;
• нормализацию частоты сердечных сокращений;
• устранение или облегчение симптомов;
• предотвращение осложнений;
• профилактику повторных эпизодов.

Существуют две основные стратегии лечения:

• Контроль ритма – восстановление и поддержание синусового ритма.
• Контроль частоты сердечных сокращений – нормализация работы сердца путем снижения частоты сердечных сокращений, при этом аритмия сохраняется.

Восстановление синусового ритма, независимо от метода (медикаментозного или немедикаментозного), называется кардиоверсией или дефибрилляцией.

Восстановление ритма при фибрилляции предсердий возможно двумя способами:

• Фармакологическая кардиоверсия – использование медикаментов.
• Электрическая кардиоверсия – электроимпульсная терапия с помощью дефибриллятора.

Иногда применяются оба метода, что называется гибридной кардиоверсией.

Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий

Медикамент	Механизм действия	Показания	Способ применения
Амиодарон(кордарон)	Уменьшает количество импульсов через АВ-узел, замедляет проведение импульса и снижает возбудимость эктопического очага.	Восстановление ритма, контроль частоты при постоянной форме, предотвращение повторных приступов.	Внутривенно в стационаре или в виде таблеток в поликлинике.
Дигоксин	Снижает частоту сердечных сокращений, подавляя АВ-узел и усиливая влияние блуждающего нерва.	Постоянная форма фибрилляции при сердечной недостаточности.	В виде таблеток или внутривенно.
Бисопролол, метопролол(бета-адреноблокаторы)	Замедляют частоту сердечных сокращений, снижают возбудимость эктопических очагов и артериальное давление.	Контроль частоты при постоянной форме.	В виде таблеток.
Соталол	Действует как бета-адреноблокаторы и кордарон.	Приступ фибрилляции и профилактика повторных приступов.	В виде таблеток или внутривенно.
Верапамил, дилтиазем(блокаторы кальциевых каналов)	Блокируют поток кальция, угнетая функцию АВ-узла и снижая возбудимость очага аритмии.	Контроль частоты при постоянной форме и пароксизм фибрилляции.	Внутривенно или в виде таблеток.
Вернакалант	Воздействует только на клетки предсердий, снижая возбудимость очага аритмии.	Восстановление недавно возникшей фибрилляции.	Внутривенно в стационаре.
Пропафенон	Снижает возбудимость и автоматизм патологических очагов, замедляет проведение импульса.	Редкие приступы фибрилляции у людей без структурных изменений сердца.	Используется в терапии «таблетка в кармане».
Дронедарон	Снижает влияние симпатической нервной системы, прерывает круговое движение волны возбуждения.	Устранение приступа, профилактика повторных приступов, контроль частоты при постоянной форме.	В виде таблеток.
Дизопирамид	Снижает активность очага аритмии и количество импульсов через АВ-узел.	Профилактика повторных приступов.	В виде таблеток.
Аспирин	Предотвращает агрегацию тромбоцитов.	Профилактика инсультов при постоянной форме.	В виде таблеток.
Варфарин	Снижает свертываемость крови, подавляя образование факторов свертывания.	Профилактика инсультов при постоянной форме.	В виде таблеток с контролем коагулограммы.
Ривароксабан, дабигатран	Снижают свертываемость крови, угнетая десятый фактор свертывания.	Профилактика инсультов при постоянной форме.	Внутрь, не требуют контроля свертываемости.

Кардиолог или аритмолог выбирает препараты в зависимости от стратегии лечения.

Противопоказания для восстановления синусового ритма (кардиоверсия):

• Тромб в левом предсердии;
• Передозировка дигоксином;
• Неустранимая причина фибрилляции (хронические болезни легких, тяжелые пороки сердца, тиреотоксикоз без лечения, тяжелая сердечная недостаточность);
• Выраженное расширение левого предсердия (более 60 мм по ЭхоКГ);
• Аритмия длится более года;
• Пациент старше 65 лет с пороком сердца;
• Пациент старше 75 лет с стенокардией или инфарктом миокарда;
• Риск остановки сердца (предсердно-желудочковая блокада, синдром слабости синусового узла);
• Плохая переносимость антиаритмических препаратов.

Электрическая кардиоверсия ( дефибрилляция )

Электрическая кардиоверсия — это восстановление нормального сердечного ритма с помощью электрического импульса, известного как дефибрилляция. Приставка «де» указывает на прекращение, что означает, что дефибрилляция останавливает фибрилляцию. Мощный электрический ток временно блокирует электрические процессы в сердце, позволяя всем центрам автоматизма, включая очаги аритмии, прекратить свою активность. Импульс от дефибриллятора синхронизирует работу проводящей системы сердца, действуя как «сброс настроек». Синусовый узел восстанавливается быстрее всего и вновь начинает выполнять функцию основного водителя ритма.

Дефибрилляцию или электрическую кардиоверсию проводят в стационаре, в отделении реанимации или интенсивной терапии, под общим или внутривенным наркозом.

Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий делится на:

• неотложную;
• плановую.

Неотложная электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий выполняется в следующих случаях:

• фибрилляция предсердий на фоне острого инфаркта миокарда;
• приступ фибрилляции, приводящий к резкому снижению артериального давления, острой сердечной недостаточности или ухудшению симптомов хронической сердечной недостаточности;
• персистирующая форма фибрилляции предсердий, не поддающаяся медикаментозному лечению.

Плановая кардиоверсия проводится пациентам без острых и тяжелых нарушений кровообращения, но с выраженными симптомами фибрилляции предсердий.

Опережающая терапия

Врачи-аритмологи используют терапию для предотвращения ремоделирования предсердий при заболеваниях, способных вызвать фибрилляцию предсердий (первичная профилактика), или для предотвращения перехода уже произошедшей фибрилляции в постоянную форму (вторичная профилактика). Эта терапия называется «upstream-терапия», что означает «против течения». Она включает препараты, изменяющие процесс ремоделирования предсердий, рассматриваемый как «течение», против которого необходимо «плыть». Альтернативное название — «антиремодулирующая терапия».

В состав апстрим-терапии входят:

• ингибиторы АПФ – рамиприл, эналаприл;
• сартаны – валсартан, кандесартан;
• антагонисты альдостерона – спиронолактон, эплеренон;
• статины – аторвастатин;
• омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты – омакор.

Эти препараты не влияют на сердечный ритм или частоту сокращений. Их применяют при инфаркте миокарда, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, а эффективность в профилактике фибрилляции предсердий подтверждена множеством исследований.

Апстрим-терапия оказывает следующие положительные эффекты при фибрилляции предсердий:

• улучшает состояние сердечной мышцы;
• предотвращает гипертрофию;
• улучшает обмен веществ в клетках;
• нейтрализует негативные воздействия стрессовых и токсических факторов на сердце;
• обладает «противовоспалительным» эффектом, подразумевающим повреждение клеток без инфекции.

Когда необходимо хирургическое лечение фибрилляции предсердий с введением кардиостимулятора?

Хирургическое вмешательство при фибрилляции предсердий может помочь пациентам избавиться от повторных приступов. Аритмологи проводят операции, которые отличаются от традиционной хирургии, поэтому их называют инвазивными или мини-хирургическими процедурами. Инвазивное вмешательство включает закрытое воздействие на орган с минимальной травматизацией и фокусировкой на конкретной области.

Существуют несколько видов хирургического лечения фибрилляции предсердий:

• открытая операция;
• миниинвазивное вмешательство;
• катетерное вмешательство.

Открытые операции на сердце при фибрилляции предсердий выполняются редко. Основные показания для таких процедур — идиопатическая форма фибрилляции и необходимость вмешательства по другим причинам, например, при пороке митрального клапана и увеличении предсердий. Эти операции оправданы, так как решают несколько задач, а устранение очагов аритмии является дополнительным этапом.

Миниинвазивное вмешательство и катетерная абляция

Миниинвазивные вмешательства отличаются от традиционных операций тем, что выполняются под контролем различных исследований, чаще всего рентгеновских или эндоскопических, с использованием видеокамер для осмотра внутренних органов. Основная цель таких операций — воздействие на аритмогенные участки, то есть очаги аритмии.

Классическим методом лечения фибрилляции предсердий является операция «лабиринт» (Maze). Суть процедуры заключается в том, что электрический импульс не проходит через рубцовую ткань, меняя направление при столкновении с ней. Изначально операция проводилась открытым способом, с разрезами и швами для формирования «стенок» лабиринта. В настоящее время вместо разрезов применяются линейные абляции с катетерами или специальными устройствами, что представляет собой модифицированную версию операции Maze.

Абляция, или «удаление», разрушает определенный участок под воздействием физических факторов. Перед операцией проводится картирование для определения аритмогенных очагов с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования. Обнаруженные очаги, обычно расположенные вокруг устьев легочных вен, изолируются от основного пути электрического импульса с помощью линейных абляций, что подразумевает повреждение сердечной мышцы по заранее определенным линиям.

Катетерная абляция разрушает патологический очаг аритмии во время катетеризации сердца. Катетер вводится в правое предсердие, затем прокалывается межпредсердная перегородка для доступа в левое предсердие. Основной метод абляции — радиочастотное воздействие, при котором участок нагревается и прижигается.

Кроме радиочастотной абляции, в кардиохирургии применяются криоабляция (замораживание), лазерная и ультразвуковая абляция.

Абляция показана в следующих случаях:

• пароксизмальная и персистирующая формы фибрилляции предсердий;
• противопоказания к препаратам для лечения аритмии или нежелание постоянно их принимать;
• профессия пациента, связанная с ответственностью за жизни других людей (например, водитель или пилот);
• отсутствие объективных причин фибрилляции предсердий, которые можно устранить.

Радиочастотная абляция не рекомендуется при наличии следующих заболеваний:

• тромбы в предсердии;
• острые инфекционные заболевания;
• эндокардит;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• аллергия на контрастные вещества, используемые при катетерной абляции;
• острый инфаркт миокарда;
• анемия;
• низкий уровень калия.

Для достижения наилучших результатов аритмологи часто проводят гибридные операции, при которых прижигание осуществляется как изнутри (через катетер), так и снаружи (с помощью инструмента, введенного в грудную полость). Для внешнего прижигания выполняется мини-разрез на правой стороне грудной стенки, вводится видеооборудование и необходимый инструмент. Двустороннее прижигание необходимо для формирования «стенок» лабиринта исключительно из рубцовой ткани. Важно прижечь нужный участок на всю глубину, иначе импульс может обойти стенку.

Миниинвазивные операции при фибрилляции предсердий противопоказаны в следующих случаях:

• наличие тромба в левом предсердии;
• синдром слабости синусового узла;
• спайки в полости перикарда;
• хронические заболевания легких;
• значительное увеличение левого предсердия (более 55 мм).

Введение кардиостимулятора

Введение кардиостимулятора — это малоинвазивная процедура, не требующая открытой операции на сердце. Кардиостимулятор — искусственный регулятор сердечного ритма, генерирующий электрические импульсы, которые через электроды активируют сердечную мышцу. Устройство состоит из корпуса и электродов, которые вводятся через подключичную вену в правое предсердие и/или правый желудочек. Генератор импульсов помещается в подкожно-жировую клетчатку грудной клетки, обычно с левой стороны.

Кардиостимулятор при фибрилляции предсердий устанавливается, если у пациента наблюдаются и другие нарушения сердечного ритма или проводимости импульсов.

Кардиостимулятор при фибрилляции предсердий решает следующие задачи:

• Устранение симптомов, таких как обмороки и головокружение — при брадисистолической форме фибрилляции (обычно на фоне синдрома слабости синусового узла) устанавливается однокамерный кардиостимулятор.
• Контроль частоты сердечных сокращений — если сердце бьется слишком быстро (110 ударов в минуту) при фибрилляции, выполняется разрушение АВ-узла с помощью абляции, после чего устанавливается двухкамерный кардиостимулятор (с двумя электродами: один для предсердий, другой — для желудочков).

Кардиостимулятор не устанавливается бессимптомным пациентам, не испытывающим жалоб на нарушения ритма.

Что делать, если обнаружена фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий может быть обнаружена на электрокардиограмме, иногда неожиданно, когда требуется кардиограмма для справки или перед операцией. При первом диагнозе врач ставит «впервые выявленная фибрилляция предсердий» и направляет пациента к кардиологу или аритмологу. Даже при отсутствии жалоб, связанных с аритмией, консультация кардиолога обязательна. Фибрилляция предсердий часто имеет серьезные причины, которые могут усугубляться с возрастом пациента. В отличие от других аритмий, она без лечения может привести к серьезным осложнениям.

Какие могут быть последствия фибрилляции предсердий?

Фибрилляция предсердий может вызвать серьезные, угрожающие жизни последствия, если не предпринять меры для ее устранения или контроля симптомов. Иногда аритмия протекает без выраженных симптомов, что называется «немой» или «тихой» формой. Опасность заключается в том, что первыми проявлениями могут стать осложнения, а не сами симптомы.

Фибрилляция предсердий может привести к следующим осложнениям:

• Формирование тромбов. При отсутствии синхронных сокращений предсердий происходит застой крови, что приводит к их расширению и повреждению эндокарда, создавая условия для образования тромбов. Внутрисердечные тромбы опасны тем, что могут отрываться и перемещаться с током крови, закупоривая сосуды (тромбоэмболия). Тромб в левом предсердии может вызвать инсульт, закупорив артерии мозга, почек и, реже, других органов. Тромб из правого предсердия может привести к тромбоэмболии легочной артерии.
• Снижение функции желудочков. Фибрилляция предсердий ухудшает работу сердца, так как при высоком ритме оно быстрее утомляется. Запасы энергии истощаются, сердечная мышца растягивается и сокращается слабо, что приводит к «сердечной недостаточности». При этом прекращается предсердная «подкачка», то есть активное выталкивание крови из предсердий в желудочки.
• Увеличение риска опасных аритмий. У некоторых людей в сердце могут быть дополнительные пути для электрических импульсов от предсердий к желудочкам. Эти «маршруты» не контролируются, и любой импульс может проходить через них. Если у человека с такой аномалией начинается фибрилляция предсердий, существует риск перехода в фибрилляцию желудочков, что фактически является остановкой сердца.

Чем отличается трепетание предсердий от фибрилляции предсердий?

Фибрилляция и трепетание предсердий — это аритмии, затрагивающие предсердия (верхние камеры сердца, куда поступает кровь из вен). Ранее их рассматривали как разновидности одной аритмии, но сейчас трепетание выделено в отдельную категорию из-за значительных различий.

Основные отличия между фибрилляцией и трепетанием предсердий:

• Фибрилляция предсердий характеризуется частыми и нерегулярными сокращениями сердца, тогда как трепетание предсердий проявляется частым, но стабильным ритмом с равными интервалами между сокращениями.
• Термин «фибрилляция» указывает на независимое сокращение каждого волокна сердечной мышцы, тогда как «трепетание» означает колебание с одинаковой амплитудой или частотой.
• Очаги аритмии при фибрилляции обычно находятся в левом предсердии, а при трепетании — в правом.
• При фибрилляции наблюдаются несколько мелких очагов аритмии, в то время как при трепетании имеется один крупный очаг.
• На электрокардиограмме (ЭКГ) при трепетании предсердий видны выраженные волны F (флаттер), интервалы между которыми равны, в отличие от волн фибрилляции, которые выглядят беспорядочно и нерегулярно.

Некоторые пациенты могут одновременно иметь обе аритмии, и на ЭКГ возможно зафиксировать переход от трепетания к фибрилляции и наоборот.

Что такое фибрилляция предсердий неклапанного происхождения?

Фибрилляция предсердий неклапанного происхождения — это аритмия без повреждений сердечных клапанов. Первоначально это состояние было выявлено у пациента с митральным стенозом, при котором сужается просвет двустворчатого клапана. Фибрилляция предсердий чаще встречалась у людей с клапанными заболеваниями, что привело к разделению на «клапанную» и «неклапанную» фибрилляцию.

Ранее все случаи аритмии на фоне клапанных заболеваний объединялись под термином клапанная фибрилляция. В настоящее время к ней относят только случаи, возникающие при поражении митрального клапана из-за ревматических заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) или при наличии протезированного митрального клапана. Остальные формы классифицируются как неклапанная.

Неклапанная фибрилляция предсердий может быть вызвана:

• ишемической болезнью сердца (включая стенокардию и инфаркт миокарда);
• гипертонией;
• сердечной недостаточностью;
• кардиомиопатиями;
• миокардитом;
• хирургическими вмешательствами на сердце;
• перикардитом;
• опухолями сердца;
• другими видами аритмий;
• злоупотреблением алкоголем;
• заболеваниями эндокринной системы (например, тиреотоксикоз, феохромоцитома);
• хроническими обструктивными заболеваниями легких (хронический бронхит, бронхиальная астма);
• острой пневмонией;
• низким уровнем калия в организме;
• язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;
• нарушениями мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);
• острым физическим или эмоциональным стрессом;
• электротравмой.

Какова продолжительность жизни при фибрилляции предсердий?

Прогноз при пароксизмальной фибрилляции предсердий, характеризующейся приступами, более благоприятен, чем при постоянной форме. Постоянная фибрилляция, при которой восстановление нормального ритма невозможно или противопоказано, может привести к серьезным последствиям. Без лечения негативные исходы могут проявиться уже через полгода после начала фибрилляции.

Продолжительность жизни пациентов с этой аритмией зависит от нескольких факторов. Во-первых, важно, какое заболевание вызвало аритмию, так как оно определяет уровень риска. Во-вторых, высокая частота сердечных сокращений ускоряет развитие сердечной недостаточности. В-третьих, отсутствие лечения может привести к осложнениям, наиболее опасным из которых является образование тромба в предсердии и риск инсульта.

Существует группа пациентов с идиопатической или изолированной фибрилляцией предсердий, для которых не удается установить явную причину. Прогноз для таких пациентов обычно благоприятный.

Для повышения продолжительности жизни и снижения риска негативных последствий пациентам с фибрилляцией предсердий назначаются препараты, такие как карведилол, рамиприл, омакор, валсартан и спиронолактон. Эти лекарства не влияют на сердечный ритм, но уменьшают вероятность повторных эпизодов фибрилляции и предотвращают переход в постоянную форму. Раннее выявление, устранение причин и профилактика повторных приступов значительно улучшают прогноз для пациентов.

Каким бывает ритм сердца при фибрилляции предсердий?

При фибрилляции предсердий сердечный ритм становится нерегулярным, что означает, что промежутки между сокращениями варьируются. Частота сердечных сокращений может быть разной: сердце может биться быстро, медленно или в пределах нормы (60–90 ударов в минуту). Если частота превышает 90 ударов в минуту, это называется тахикардией. Нерегулярный ритм при фибрилляции предсердий обозначается как тахиаритмия (аритмия — нарушение ритма). Главное отличие между тахикардией и тахиаритмией в том, что тахикардия может быть нормальным ответом (например, при стрессе или физической активности), тогда как тахиаритмия всегда указывает на патологию.

Постоянная форма фибрилляции предсердий не всегда сопровождается ускоренным ритмом. В некоторых случаях ритм может быть замедленным — менее 60 ударов в минуту. Это состояние называется брадикардией или брадиаритмией. В таких ситуациях у пациента часто выявляется не только фибрилляция предсердий, но и нарушение работы синусового узла, главного водителя ритма.

Положена ли инвалидность при фибрилляции предсердий?

При пароксизмальной фибрилляции предсердий без серьезных сердечных заболеваний инвалидность не назначается, так как проблему можно решить с помощью профилактических мер. Если пациент не получил адекватную терапию, он не может рассчитывать на инвалидность. Однако, если состояние пациента не улучшается до уровня, необходимого для выполнения профессиональных обязанностей, инвалидность может быть назначена. Решение принимает медико-социальная экспертиза, состоящая из врачей-экспертов.

Критерии для оценки инвалидности:

• невозможность трудовой деятельности из-за заболевания;
• стойкость заболевания или возможность его устранения.

Простое наличие фибрилляции предсердий не является основанием для инвалидности. Она может быть присвоена только при развитии сердечной недостаточности, когда сердце не обеспечивает достаточное кровообращение. Сам диагноз не служит основанием для инвалидности.

Критерии сердечной недостаточности для назначения инвалидности:

• фракция выброса;
• степень выраженности симптомов.

Фракция выброса — это объем крови, который левый желудочек выталкивает в аорту при сокращении. В норме выталкивается более 55-60% объема крови. Этот показатель определяется эхокардиографией. При фибрилляции предсердий уменьшается количество крови, поступающей из предсердий в желудочки, из-за отсутствия полноценного сокращения предсердий. Инвалидность может быть присвоена, если фракция выброса составляет менее 40%.

Для оценки степени выраженности симптомов используется шкала EHRA (European Heart Rhythm Association).

Шкала EHRA включает:

• EHRA 1 – отсутствие симптомов;
• EHRA 2 – незначительные симптомы, не влияющие на повседневную активность;
• EHRA 3 – выраженные симптомы, затрудняющие повседневную активность;
• EHRA 4 – невозможность выполнять обычные действия (инвалидизация).

Вопрос-ответ

Каковы причины фибрилляции предсердий?

Причины фибрилляции предсердий: патология митрального клапана сердца (врожденные и приобретенные пороки). Артериальная гипертония (систолическое АД более 140 мм рт. ст.). Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (атеросклеротическое поражение коронарных артерий).

Как лечить фибрилляцию предсердия?

Лечение. Сегодня существуют два метода малоинвазивного хирургического лечения фибрилляции предсердий — радиочастотная аблация и криоаблация. При начальной стадии заболевания и пароксизмальной (приступообразной) форме пациентам назначают криоаблацию, при персистирующей — радиочастотную аблацию.

Как диагностируются фибрилляции предсердий?

Диагностируется по электрокардиографии. Лечение включает медикаментозный контроль частоты ритма, профилактику тромбоэмболий при помощи антикоагулянтов и иногда – восстановление синусового ритма при помощи препаратов или кардиоверсии.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования. Фибрилляция предсердий может не проявляться ярко выраженными симптомами, поэтому важно регулярно проверять состояние сердечно-сосудистой системы, особенно если у вас есть факторы риска, такие как высокое кровяное давление или диабет.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свой образ жизни. Здоровое питание, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек, таких как курение и чрезмерное употребление алкоголя, могут значительно снизить риск развития фибрилляции предсердий.

СОВЕТ №3

Не игнорируйте симптомы. Если вы заметили учащенное сердцебиение, одышку или головокружение, немедленно обратитесь к врачу. Раннее выявление и лечение фибрилляции предсердий могут предотвратить серьезные осложнения, такие как инсульт.

СОВЕТ №4

Обсудите с врачом возможные варианты лечения. Существует множество методов лечения фибрилляции предсердий, включая медикаментозную терапию и процедуры, такие как абляция. Важно выбрать подходящий вариант, основываясь на ваших индивидуальных потребностях и состоянии здоровья.