Меланома. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение болезни у пациентов

Статистика

Каждый год в мире регистрируется более 200 000 новых случаев меланомы, и около 65 000 человек умирает от этого заболевания.

За последние десять лет в России заболеваемость меланомой возросла на 38%.

Хотя меланома составляет лишь 4% всех кожных раковых заболеваний, она приводит к летальному исходу в 73% случаев, что и дало ей название «королева» опухолей.

По локализации, в 50% случаев меланома возникает на ногах, в 10-15% — на руках, 20-30% — на туловище, а 15-20% — на лице и шее. У 50-80% пациентов меланома развивается на месте существующих родинок.

В 86% случаев меланома связана с воздействием ультрафиолетового излучения, включая солнечные лучи и солярии. Риск развития меланомы увеличивается на 75% у тех, кто начал загорать в солярии до 35 лет.

Врачи подчеркивают, что меланома является одной из самых агрессивных форм рака кожи, и ее ранняя диагностика играет ключевую роль в успешном лечении. Основными причинами возникновения меланомы являются чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения, наличие большого количества родинок и генетическая предрасположенность. Симптомами болезни могут быть изменения в размере, форме или цвете родинки, а также появление новых пигментных образований. Врачи рекомендуют регулярно проводить самообследование кожи и обращаться к дерматологу при первых признаках изменений. Диагностика включает визуальный осмотр и дерматоскопию, а в некоторых случаях – биопсию. Лечение меланомы зависит от стадии заболевания и может включать хирургическое вмешательство, иммунотерапию и таргетную терапию. Важно помнить, что профилактика, включая использование солнцезащитных средств и избегание соляриев, может значительно снизить риск развития этой опасной болезни.

Меланома ( рак кожи ) . Признаки, стадии, лечение.

Интересные факты и история

В 1960 году исследовали мумии инков из Перу и обнаружили признаки меланомы. Радиоуглеродный метод показал, что возраст этих мумий около 2400 лет.

Первые упоминания о меланоме встречаются в трудах шотландского хирурга Джона Хантера. В 1787 году он описал меланому как «раковые грибковые наросты», не имея полного представления о заболевании.

Только в 1804 году французский врач Рене Лаэннек четко определил меланому как отдельное заболевание.

Американские ученые разработали метод для выявления опухолевых клеток меланомы. Исследователи утверждают, что под воздействием лазерного излучения клетки меланомы начинают излучать ультразвуковые колебания, что позволяет их обнаружить в крови до начала распространения в другие органы.

Признак/Фактор	Описание	Действия/Рекомендации
Причины меланомы	Генетическая предрасположенность, чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения (солнечные лучи, солярии), светлая кожа, большое количество родинок, ослабленный иммунитет, возраст (риск увеличивается с возрастом)	Избегать длительного пребывания на солнце, использовать солнцезащитные средства с высоким SPF, регулярно проводить самообследование родинок, проходить профилактические осмотры у дерматолога
Симптомы меланомы	Изменение размера, формы или цвета родинки (асимметрия, неровные края, неравномерный цвет, диаметр более 6 мм — правило ABCDE), появление новых родинок во взрослом возрасте, зуд, кровоточивость, образование язвочки на поверхности родинки, появление болезненных ощущений	Немедленно обратиться к дерматологу при обнаружении любых изменений в родинках или появлении новых подозрительных образований
Признаки меланомы (ABCDE)	Aсимметрия (половинки родинки не совпадают), Bордер (неровные, размытые края), C olor (неравномерный цвет, наличие нескольких оттенков), D iameter (диаметр более 6 мм), E volving (изменение размера, формы, цвета, появление новых симптомов)	Регулярное самообследование родинок с использованием зеркала и фотографирование для отслеживания изменений
Диагностика меланомы	Дерматоскопия (осмотр родинки с помощью специального прибора), биопсия (забор образца ткани для микроскопического исследования), исследование лимфатических узлов	Своевременное обращение к врачу для проведения диагностических процедур
Лечение меланомы	Хирургическое удаление опухоли, лучевая терапия, химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия	Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Строгое соблюдение рекомендаций врача.
Профилактика меланомы	Защита от солнца (одежда, головные уборы, солнцезащитные кремы), регулярное самообследование родинок, профилактические осмотры у дерматолога, избегание соляриев	Раннее выявление и лечение меланомы значительно повышает шансы на выздоровление.

Меланома — это злокачественная опухоль, возникающая из меланоцитов, клеток, отвечающих за пигментацию кожи. Люди часто говорят о важности ранней диагностики, так как это значительно увеличивает шансы на успешное лечение. Основные причины развития меланомы включают чрезмерное воздействие солнечных лучей, использование соляриев и генетическую предрасположенность. Симптомы могут варьироваться, но наиболее распространенные признаки — это изменения в размерах, форме или цвете родинок. Важно обращать внимание на асимметрию, неровные края и неоднородный цвет. Диагностика включает дерматоскопию и биопсию. Лечение может варьироваться от хирургического удаления до иммунотерапии и химиотерапии, в зависимости от стадии заболевания. Регулярные осмотры у дерматолога и самоконтроль кожи помогут выявить меланому на ранних стадиях.

МЕЛАНОМА | Королева онкологии | рак кожи

Строение кожи

Состоит из трех слоев:

• Эпидермис — верхний слой кожи, включающий пять слоев клеток: базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой. Меланоциты располагаются только в эпидермисе.
• Дерма — основная часть кожи, состоящая из сетчатого и сосочкового слоев. Здесь находятся нервные окончания, лимфатические и кровеносные сосуды, а также волосяные фолликулы.
• Подкожно-жировая клетчатка состоит из соединительной ткани и жировых клеток, пронизанных кровеносными и лимфатическими сосудами, а также нервными окончаниями.

Что представляют собой меланоциты?

Внутриутробно меланоциты формируются из нервного гребня и перемещаются в кожу, где располагаются в эпидермисе. Их накопление приводит к образованию родинок — доброкачественных образований.

Меланоциты также находятся в радужной оболочке (пигментные клетки, отвечающие за цвет глаз), в головном мозге (черная субстанция) и в различных внутренних органах.

Эти клетки имеют отростки, которые помогают им перемещаться в эпидермисе и передавать пигмент другим клеткам, придавая цвет коже и волосам. При трансформации меланоцитов в раковые клетки отростки исчезают.

Существует несколько типов меланина: черный, коричневый и желтый. Количество вырабатываемого пигмента зависит от расовой принадлежности.

На синтез меланина влияют как внутренние, так и внешние факторы, которые могут уменьшать или увеличивать его выработку, например, во время беременности или при приеме глюкокортикоидов.

🩺 Какие современные методы лечения меланомы кожи применяются в Hadassah? Лечение меланомы кожи. 18+

Значение меланина для человека

• Определяет оттенки глаз, сосков, волос и кожи в зависимости от распределения и сочетания пигментов.
• Поглощает ультрафиолетовые лучи (УФ-лучи), защищая организм от их негативного воздействия. Под влиянием УФ-лучей увеличивается выработка меланина, что проявляется в виде загара.
• Выступает в роли антиоксиданта. Свободные радикалы, образующиеся под воздействием УФ-лучей, забирают электроны у здоровых молекул клеток, вызывая их нестабильность. Меланин предоставляет недостающий электрон, прерывая цепную реакцию.

Какие существуют ультрафиолетовые лучи?

Ультрафиолетовое излучение, достигающее Земли, делится на два типа:

• UVB-лучи — короткие волны, проникающие в кожу на небольшую глубину, вызывающие солнечные ожоги и способствующие развитию рака кожи.
• UVA-лучи — длинные волны, проникающие глубже, не вызывая ожогов. Человек может получить высокую дозу облучения, превышающую защиту кожи от загара. UVA-лучи ответственны за развитие меланомы, так как в больших количествах повреждают пигментные клетки.

В соляриях используются именно UVA-лучи, что увеличивает риск меланомы.

Причины и факторы риска возникновения меланомы

Меланома возникает из-за трансформации меланоцита в злокачественную клетку.

Причина — дефект в молекуле ДНК пигментной клетки, отвечающей за хранение и передачу генетической информации. Под воздействием определенных факторов меланоцит может мутировать.

Меланома может развиться у любого человека, независимо от цвета кожи и этнической принадлежности, но некоторые имеют более высокий риск заболевания.

Факторы риска

1. Воздействие ультрафиолетовых лучей

   Ультрафиолетовые лучи — основная причина меланомы. Важно учитывать как продолжительность, так и интенсивность их воздействия. Меланома чаще встречается у людей, проводящих много времени в помещениях и отдыхающих на солнце.

   Солнечные ожоги (пять и более) в детстве или подростковом возрасте значительно увеличивают риск заболевания.

2. Недостаток меланина

   Недостаток меланина делает кожу более уязвимой к ультрафиолетовому излучению. Наибольшему риску подвержены люди с I и II фототипом кожи (светлые волосы, глаза и кожа, наличие веснушек).

   Перенесенная меланома или наличие этого заболевания у близких родственников может указывать на наследственную предрасположенность, связанную с недостатком фактора, подавляющего рост опухолевых клеток.

3. Генетическая предрасположенность

   Существует предположение о связи между меланомой и другими заболеваниями, обусловленной общей генетической предрасположенностью. Однако эта гипотеза требует дальнейшего изучения.

4. Возраст

   С возрастом риск развития меланомы увеличивается. На человека воздействуют множество факторов, таких как ультрафиолетовое излучение, ионизирующая радиация, курение и некоторые медикаменты, что создает условия для мутаций в ДНК.

5. Половая принадлежность

   Мужчины чаще и тяжелее страдают от меланомы, что связано с влиянием андрогенов (мужских половых гормонов) на рост опухолей. У женщин, долго принимающих гормональные контрацептивы, также наблюдается повышенный риск.

6. Люди с ослабленным иммунитетом

   Иммунная система обычно распознает и уничтожает клетки с поврежденной ДНК. При снижении ее активности этот механизм нарушается. В группе риска находятся пациенты, получавшие лечение, подавляющее иммунную систему, например, после пересадки органов или при аутоиммунных заболеваниях.

7. Доброкачественные новообразования кожи

   Доброкачественные новообразования — это скопления измененных меланоцитов. У них могут отсутствовать или быть сглажены отростки, по которым меланин распространяется на другие клетки кожи, что приводит к его накоплению. Их рост и развитие практически не контролируются иммунной системой.

   Риск перерождения невоцитов в злокачественные клетки увеличивается при хроническом травмировании (трение одеждой) или остром (например, во время бритья), а также при длительном воздействии УФ-лучей.

8. Предраковые заболевания кожи

   • Меланоз Дюбрея. Некоторые исследователи относят это заболевание к невусам, другие — к старческим дерматозам. При меланозе Дюбрея наблюдаются пигментные пятна различной окраски, склонные к росту.
   • Пигментная ксеродерма — заболевание с наследственной повышенной чувствительностью к УФ-излучению.

9. Вес более 72 кг

   Механизм влияния этого фактора пока не установлен.

10. Особенности питания

    Люди, употребляющие много животных жиров и белков, а также недостаточно свежих овощей и фруктов, подвержены риску развития меланомы. Неправильное питание может нарушить обмен веществ, увеличивая вероятность мутаций в ДНК меланоцитов.

    Чай и кофе не повышают риск развития меланомы.

Механизм формирования меланомы

Воздействие ультрафиолетовых лучей на кожу — один из основных факторов развития меланомы, что делает эту тему актуальной для изучения.

Что происходит?

Ультрафиолетовые лучи повреждают молекулы ДНК в меланоцитах, вызывая их мутацию и активное размножение.

В нормальных условиях функционирует защитный механизм: белок MС1R в меланоците способствует образованию меланина и восстанавливает поврежденную ДНК меланоцитов, пострадавших от УФ-излучения.

Как возникает меланома?

У людей со светлой кожей наблюдается генетический дефект в белке MС1R, что снижает выработку меланина пигментными клетками.

Кроме того, ультрафиолетовые лучи повреждают белок MС1R, что нарушает его способность передавать сигнал о необходимости восстановления поврежденной ДНК, способствуя мутациям.

Однако возникает вопрос: почему меланома может развиваться в областях кожи, не подвергавшихся ультрафиолетовому воздействию?

Ученые выяснили, что меланоциты имеют ограниченные возможности для восстановления поврежденной ДНК под воздействием любых факторов, что делает их уязвимыми к мутациям даже без УФ-излучения.

Стадии меланомы кожи

Существует клиническая классификация стадий меланомы, но она сложна и предназначена для специалистов.

Для упрощенного понимания стадий меланомы кожи используется система, разработанная двумя американскими патологоанатомами:

• Метод Кларка — основан на глубине проникновения опухоли в слои кожи.
• Метод Бреслоу — измеряет толщину опухоли.

Виды меланом

Наиболее часто (в 70% случаев) меланома возникает на невусах (родинках) или на неизмененной коже.

Меланоциты также могут находиться в других органах, что позволяет опухоли затрагивать глаза, головной и спинной мозг, прямую кишку, слизистые оболочки, печень и надпочечники.

Клинические формы меланомы

Существуют две фазы течения меланомы:

• Радиальный рост: меланома развивается на поверхности кожи, распространяясь горизонтально.
• Вертикальный рост: опухоль проникает в более глубокие слои кожи.

Существует пять основных типов меланомы кожи.

Признаки меланомы кожи

Они зависят от типа опухоли и стадии её развития.

Поверхностно-распространяющаяся меланома

На неизмененной коже или на фоне невуса могут появляться новые образования. Женщины страдают от этого недуга чаще мужчин.

Метастазы наблюдаются в 35-75% случаев, что ухудшает прогноз.

Что происходит?

В фазе радиального роста на коже формируется слегка приподнятое пигментное образование размером до 1 см с неправильными очертаниями и нечеткими границами. Цвет варьируется от коричневого до черного или синего в зависимости от слоя кожи, где находится пигмент. Иногда появляются черные или серовато-розовые вкрапления.

С увеличением размера образование становится плотнее, превращаясь в черную бляшку с блестящей поверхностью, в центре которой может возникнуть участок без пигментации.

В фазе вертикального роста бляшка трансформируется в узел, кожа над которым истончается. При незначительном повреждении, например, от трения об одежду, узел может начать кровоточить. Позже на узле образуются язвы, из которых выделяется сукровица — желтая жидкость, иногда с примесью крови.

Узловая меланома

Заболевание развивается быстро: его течение составляет от 6 до 18 месяцев. Метастазы распространяются стремительно, и около 50% пациентов умирают в короткие сроки. Поэтому эта форма меланомы имеет неблагоприятный прогноз.

Что происходит?

На стадии горизонтального роста отсутствуют изменения, а в фазе вертикального роста кожа узла истончается, что делает его уязвимым к травмам и кровотечениям. Позже на узле образуются язвы, из которых выделяется желтоватая жидкость с примесью крови (сукровица).

Узел может быть темно-коричневым или черным, иногда с синеватым оттенком. В некоторых случаях пигментация отсутствует, и он может быть розовым или ярко-красным.

Лентигинозная меланома (веснушка Хатчинсона, злокачественное лентиго)

Наиболее часто меланома развивается из старческого темно-коричневого пятна (меланоз Дюьрея), реже — из невуса (родимого пятна).

Меланома возникает на участках кожи, подверженных солнечному воздействию: лице, шее, ушах и кистях рук.

Формирование меланомы может занимать от 2-3 до 20-30 лет. Пигментное образование может достигать диаметра 10 см и более.

Метастазы развиваются на поздних стадиях. Если активировать иммунные механизмы защиты, меланома может частично рассасываться самостоятельно, поэтому лентигинозная меланома считается наиболее благоприятной формой.

Что происходит?

В радиальной фазе границы темно-коричневого образования становятся нечеткими и неровными, напоминая географическую карту. На поверхности могут появляться черные вкрапления.

В вертикальной фазе на фоне пятна формируется узел, который может кровоточить или выделять серозную жидкость. Узел иногда не имеет окраски, а на его поверхности образуются корки.

Акрально-лентигинозная меланома

Наиболее подвержены заболеванию люди с темной кожей. Опухоль может возникать на ладонях, подошвах, половых органах и на границе слизистой и кожи, например, на веках. Чаще всего встречается подногтевая меланома, которая затрагивает ногтевые ложа, особенно на больших пальцах рук и ног из-за их травматичности.

Заболевание прогрессирует быстро, метастазы распространяются с высокой скоростью, что часто приводит к неблагоприятному прогнозу.

Что происходит?

В радиальной фазе опухоль выглядит как пятно коричневато-черного или рыжевато-коричневого оттенка на коже, а под ногтем — синевато-красного, синевато-черного или багрового цвета.

В вертикальной фазе на поверхности опухоли могут появляться язвы, а сама опухоль принимает форму грибовидных разрастаний.

При подногтевой меланоме наблюдается разрушение ногтя, из-под которого выделяются сукровичные жидкости.

Беспигментная меланома

Встречается редко (5%). Беспигментная меланома не имеет пигментации, так как меланоциты утратили способность производить пигмент.

Она выглядит как образование телесного или розоватого оттенка и может быть узловой формой меланомы или результатом метастазирования любой формы меланомы в кожу.

Меланома глаза

Наиболее часто меланома глаза встречается после меланомы кожи, но проявляется менее агрессивно: опухоль развивается медленнее и позже дает метастазы.

Симптоматика зависит от локализации поражения: радужка, конъюнктива, слезный мешок и веки.

Признаки, вызывающие беспокойство:

• Появление пятен на радужке
• Острота зрения на начальном этапе не нарушается, но постепенно ухудшается на пораженном глазу
• Снижение периферического зрения (предметы сбоку становятся плохо видимыми)
• Вспышки, пятна или блики в глазах
• Боли в пораженном глазу (вследствие повышения внутриглазного давления), которые затем утихают — это может указывать на выход опухоли за пределы глазного яблока
• Покраснение глазного яблока (воспаление), сосуды становятся более заметными
• Темное пятно на белковой оболочке глазного яблока

Как проявляется меланома?

Меланома — агрессивная злокачественная опухоль, поражающая кожу и другие органы, включая глаза, головной и спинной мозг, а также внутренние органы.

Изменения могут происходить как в первичном очаге, так и в других органах из-за метастазирования.

Иногда первичная опухоль замедляет рост или даже регрессирует при появлении метастазов. Диагноз ставится только после поражения метастазами других органов, поэтому важно знать симптомы меланомы.

Симптомы меланомы

1. Зуд, жжение и покалывание в области пигментного образования возникают из-за деления клеток внутри него.
2. Выпадение волос на невусе связано с преобразованием меланоцитов в опухолевые клетки и повреждением волосяных фолликулов.
3. Изменение цвета:
   • Увеличение или появление темных участков происходит из-за потери отростков меланоцитов, что приводит к накоплению пигмента внутри клеток.
   • Осветление связано с утратой меланоцитами способности производить меланин. Цвет может меняться неравномерно: светлеть или темнеть с одного края или в центре.
4. Увеличение размеров свидетельствует об активном делении клеток внутри пигментного образования.
5. Появление язв, трещин, кровотечений или выделений влаги обусловлено разрушением опухолью нормальных клеток кожи, что приводит к разрыву верхнего слоя и обнажению нижних. При повреждении опухоль может «взорваться», выливая содержимое наружу, и раковые клетки могут проникать на здоровую кожу.
6. Появление «дочерних» родинок или «сателлитов» рядом с основным пигментным образованием указывает на местное метастазирование опухолевых клеток.
7. Неровные края и уплотнение родинки указывают на активное деление опухолевых клеток и их прорастание в здоровую кожу.
8. Исчезновение кожного рисунка происходит из-за разрушения нормальных клеток, формирующих этот рисунок.
9. Появление покраснения вокруг пигментного образования в виде венчика — это воспалительная реакция, свидетельствующая о распознавании опухолевых клеток иммунной системой. В ответ она направляет в опухолевый очаг специальные вещества (интерлейкины, интерфероны и другие) для борьбы с раковыми клетками.
10. Признаки поражения глаз: могут появляться темные вкрапления на радужной оболочке, нарушения зрения, покраснение и боли в пораженном глазу.

Диагностика меланом

Процесс включает несколько ключевых этапов:

• Консультация с врачом (онкологом или дерматологом)
• Анализ пигментного образования с помощью оптических инструментов, без повреждения кожи
• Биопсия подозрительного участка и микроскопическое исследование

На основе результатов исследований разрабатывается план лечения.

Обследование у врача

Доктор обращает внимание на изменения в родинках или новых образованиях на коже.

Существуют критерии, позволяющие различить доброкачественные образования и меланому. Зная их, каждый может самостоятельно проверять свою кожу.

Признаки злокачественного перерождения:

Асимметрия. Пигментное образование несимметрично. Если провести линию через центр, половинки будут различаться. У доброкачественной родинки обе половинки обычно симметричны.

Границы. У меланомы края образования имеют неправильную, зубчатую форму. У доброкачественных образований границы четкие и ровные.

Цвет. При злокачественном перерождении цвет становится неоднородным, с несколькими оттенками. Нормальные родинки обычно имеют один цвет, но могут включать более светлые или темные оттенки.

Диаметр. Нормальная родинка или родимое пятно составляет около 6 мм (примерно размер резинки на конце карандаша). Все остальные родинки должны быть осмотрены врачом. Если отклонений не обнаружено, за такими образованиями следует наблюдать, регулярно посещая специалиста.

Изменения в количестве, границах и симметрии родимых пятен могут указывать на их перерождение в меланому.

На заметку

Меланома не всегда проявляет все указанные признаки. Достаточно одного изменения, чтобы обратиться к врачу.

Если онколог заподозрит что-то подозрительное, он проведет необходимые исследования.

Когда требуется биопсия и микроскопия пигментного образования?

Для различения опасных и безопасных пигментных образований на коже применяются три основных метода: дерматоскопия, конфокальная микроскопия и биопсия (забор образца ткани с последующим исследованием под микроскопом).

Дерматокскопия

Обследование включает анализ кожного участка без нарушения его целостности.

Для процедуры используется дерматоскоп, который делает роговой слой эпидермиса прозрачным и увеличивает изображение в 10 раз. Это позволяет врачу оценить симметрию, границы и неоднородность пигментного образования.

Противопоказания отсутствуют, но процедура может быть неэффективной при узловых и беспигментных меланомах. Поэтому важно проводить более детальное исследование.

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ)

Метод получения изображений слоев кожи без повреждения тканей обеспечивает точные результаты, сопоставимые с биопсией.

Точность диагностики на ранних стадиях меланомы с использованием конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (КЛСМ) составляет 88-97%.

Процесс выполнения

На специализированном оборудовании выполняется серия оптических срезов (фотографий) в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Изображения передаются на компьютер и анализируются в трехмерном формате (3D), что позволяет получить полное представление о состоянии слоев кожи, клеток и сосудов.

Показания для применения

• Первичная диагностика кожных опухолей: меланомы, плоскоклеточного рака и других.
• Обнаружение рецидивов меланомы после хирургического удаления, особенно при незначительных изменениях из-за недостатка пигмента.
• Динамическое наблюдение за предраковыми состояниями кожи (например, меланозом Дюбрея).
• Исследование кожи лица при наличии косметически не привлекательных пятен.

Противопоказания отсутствуют.

Однако окончательный диагноз меланомы устанавливается только на основании анализа образца ткани из очага.

Биопсия

Метод, при котором из пигментного образования берется фрагмент ткани для микроскопического анализа. Забор ткани может проводиться под местной или общей анестезией.

Однако процедура связана с рисками. Неправильное вмешательство в меланому может привести к ее росту и метастазированию. Поэтому забор тканей из опухолевого очага осуществляется с соблюдением мер предосторожности.

Показания для биопсии

• Неясный диагноз после всех доступных методов диагностики.
• Пигментное образование в труднодоступных местах (кисти, стопы, голова, шея), где удаление может вызвать значительные дефекты.
• Планируется ампутация конечности или удаление груди с регионарными лимфатическими узлами.

Условия для биопсии

• Полное обследование пациента.
• Процедура должна проводиться как можно ближе к следующему этапу лечения (операции или химиотерапии).
• Если пигментное образование имеет язвы или мокнущие эрозии, берутся мазки-отпечатки. Для этого к поверхности опухоли прикладываются несколько обезжиренных предметных стекол для получения образцов ткани.

Методы забора тканей при меланоме

Эксцизионная биопсия — удаление опухолевого очага

Применяется, когда опухоль диаметром менее 1,5-2,0 см и расположена так, что удаление не приведет к косметическим дефектам. Хирург удаляет меланому с помощью скальпеля, иссекая кожу на всю глубину с захватом 2-4 мм здоровой ткани.

Инцизионная биопсия — краевое иссечение

Используется, когда невозможно сразу закрыть рану: опухоль на лице, шее, кисти или стопе. Удаляется наиболее подозрительная часть опухоли с захватом участка неизмененной кожи. При подтверждении диагноза (независимо от метода биопсии) производится иссечение тканей в зависимости от глубины опухоли. Операция осуществляется в тот же день или в течение одной-двух недель, если врач-лаборант не может предоставить срочный ответ.

Тонкоигольная или пункционная биопсия (получение образца ткани с помощью прокола) не применяется при первичной меланоме, но используется при подозрении на рецидив или метастазы, а также для исследования регионарных лимфатических узлов.

Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов

Лимфатические узлы (ЛУ) — это фильтры, через которые проходит лимфа с клетками, отделившимися от опухоли.

«Сторожевые» или регионарные лимфатические узлы находятся рядом с опухолью и служат «ловушками» для раковых клеток.

Опухолевые клетки могут задерживаться в лимфатических узлах, но затем распространяются по организму, образуя метастазы и нарушая работу жизненно важных органов.

Для оценки состояния и выбора стратегии лечения необходимо взять образец ткани из «сторожевых» лимфатических узлов.

Показания для биопсии

• Толщина меланомы от 1 до 2 мм.
• Возраст старше 50 лет, так как у этой группы прогноз по выживаемости хуже.
• Меланома на голове, шее или лице, где лимфатические узлы расположены близко к опухоли, что увеличивает риск распространения.
• Наличие язв и мокнущих эрозий на меланоме, что может указывать на прорастание опухоли в глубокие слои кожи.

Методика выполнения

Вокруг лимфатического узла вводится краситель с изотопом фосфора, который движется по лимфатическим сосудам и накапливается в узле. Спустя два часа выполняется лимфосцинтиграфия — с помощью оборудования получают изображение лимфатических узлов.

Затем врач, основываясь на результатах, находит лимфатический узел и с помощью иглы извлекает образец ткани для анализа.

Отличительные признаки диспластического невуса и меланомы в радиальной, а также вертикальной фазе роста

Признак	Диспластический невус	Меланома в стадии радиального роста	Меланома в стадии вертикального роста
Размер пигментного образования	Обычно до 6 мм, редко — до 10 мм в диаметре	Превышает 6-10 мм	От 1 до нескольких сантиметров
Симметричность	В целом симметричен	Явно ассиметрична	Явно ассиметрична
Цитологические особенности, выявляемые под микроскопом
Форма и размер меланоцитов	Симметричные, одинакового размера.	Асимметричные, различного размера.	Асимметричные, различного размера, с гладкими или отсутствующими отростками.
Расположение меланоцитов	Равномерно по краю поражения, иногда небольшие скопления в эпидермисе.	Неравномерно в эпидермисе, формируя скопления («гнезда») различных размеров и форм. В дерме отсутствуют.	Неравномерно в эпидермисе, образуя «гнезда» различных размеров и форм. Также одно или несколько «гнезд» в дерме, значительно больше, чем в эпидермисе.
Изменения рогового слоя кожи	Изменений нет	Гиперкератоз (утолщение поверхностного слоя), появляются чешуйки	Язвы, мокнущая поверхность узла, повышенная кровоточивость
Наличие инфильтрации лимфоцитов	Немного, мелкие очаги	Крупные скопления вокруг пигментных клеток — лентовидная инфильтрация	Меньше, ассиметрично расположены по сравнению с радиальной фазой
Распространение пигментных клеток	Обычно отсутствуют в дерме. Если есть, то единичны и меньше по размеру, чем в эпидермисе.	Присутствуют в дерме и эпидермисе, одинаковые по размеру. Могут распространяться вдоль придатков кожи (волос).	Присутствуют во всех слоях кожи. Клетки в дерме больше, чем в эпидермисе.
Деление пигментных клеток	Отсутствует	В трети случаев в эпидермисе, в дерме отсутствует	Обычно наблюдается во всех слоях кожи — свидетельство метастазов
Содержание пигмента в меланоцитах	Единичные клетки с повышенным содержанием меланина — «случайная атипия»	В большинстве клеток повышено — «однообразная атипия»	Содержание пигмента снижено, распределение неравномерное по сравнению с радиальной фазой
Сдавление окружающих тканей «гнездами»	Нет	Обычно не сдавливает	Да
Видоизмененные клетки кожи (не пигментные)	Отсутствуют или немного, симметрично вокруг зрелого невуса в эпидермисе	Много в эпидермисе, асимметрично вокруг невуса	Присутствуют в большом количестве как в эпидермисе, так и в дерме

Лабораторные анализы для диагностики меланомы

Проводятся исследования для выявления метастазов в печени, оценки дифференциации клеток и определения прогрессирования или регрессии меланомы.

Лабораторные показатели

Анализируются уровни маркеров в венозной крови:

• ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — фермент, уровень которого повышается при метастазах меланомы в печени. Однако он также может увеличиваться при инфаркте миокарда, вирусных гепатитах и травмах мышц, так как ЛДГ содержится во всех тканях организма. Поэтому полагаться только на уровень ЛДГ для диагноза нецелесообразно.
• СD44std (маркер меланомы) — рецептор на поверхности клеток кожи, связывающийся с гиалуронатом, отвечающим за увлажнение кожи. Уровень этого маркера возрастает при повреждении клеток кожи и распространении метастазов, что делает его важным для ранней диагностики меланомы и оценки прогноза заболевания.
• Белок S100 содержится в нервной ткани, печени и мышцах. Повышение его уровня в крови указывает на количество и степень поражения органов метастазами. Около 80% пациентов с неэффективным лечением демонстрируют высокий уровень этого белка, в то время как у 95% пациентов с успешным лечением уровень S100 снижается.
• Фактор роста фибробластов (bFGF) увеличивается при переходе меланомы из поверхностной стадии в вертикальную фазу роста. Особенно высокие значения наблюдаются на последних стадиях заболевания, что указывает на неблагоприятный прогноз.
• Фактор роста сосудов (VEGF) свидетельствует о росте сосудов и самой меланомы. Уровень этого маркера повышен у пациентов на III и IV стадиях заболевания, что также говорит о плохом прогнозе.

Для выявления метастазов в различных органах и тканях используются дополнительные методы диагностики: УЗИ, компьютерная томография (легких, внутренних органов, головного мозга), ангиография и другие.

Лечение меланомы

Основные задачи лечения меланомы — удаление первичной опухоли, предотвращение распространения и борьба с метастазами, а также увеличение продолжительности жизни пациентов.

Существует два подхода к лечению меланомы: хирургический и консервативный. Каждый из них включает различные методики, выбор которых зависит от стадии заболевания и наличия метастазов.

Когда нужна операция по удалению меланомы кожи?

Хирургическое удаление опухоли — основной метод лечения на всех стадиях заболевания. Ранняя операция повышает вероятность успешного исхода.

Главная задача — удалить опухоль с захватом здоровых тканей, чтобы предотвратить метастазы.

На I и II стадиях меланомы хирургическое вмешательство часто является единственным вариантом лечения. Пациенты со II стадией должны находиться под постоянным наблюдением с регулярным контролем «сторожевых» лимфатических узлов.

Правила удаления меланомы

• Операция проводится под общим наркозом, так как местная анестезия может увеличить риск распространения опухолевых клеток.
• Необходимо бережное обращение с окружающими здоровыми тканями.
• Разрез на туловище выполняется на 8 см от краев опухоли, на конечностях — 5 см, чтобы избежать затрагивания меланомы и предотвратить распространение раковых клеток.
• Контакт опухоли со здоровыми клетками должен быть исключен.
• Удаление производится с захватом определенного объема здоровой ткани (широкое иссечение), чтобы минимизировать риск рецидива. Это включает удаление кожи, подкожной клетчатки, мышц и связок.
• Операция обычно осуществляется с использованием хирургического ножа или электроножа.
• Криодеструкция (жидкий азот) не рекомендуется, так как этот метод не позволяет точно определить толщину опухоли и не всегда обеспечивает полное удаление тканей, что может оставить раковые клетки.
• Перед операцией на коже обозначают контуры предполагаемого разреза красящим веществом.

Показания и объем операции

С момента первого удаления меланомы прошло более 140 лет, но нет единого мнения о границах иссечения. ВОЗ разработала определенные критерии.

Границы удаления здоровой ткани согласно рекомендациям ВОЗ

Толщина опухоли	Границы захвата здоровой ткани
В фазе радиального роста	0,5-1,0 см
0 до 1 мм	1-2 см
2-4 мм	2 см
Более 4 мм	2-3 см (иногда 4-5 см)

Удаление большего объема здоровых тканей нецелесообразно, так как это не влияет на выживаемость, но может ухудшить восстановление тканей после операции.

На практике следовать этим рекомендациям бывает сложно, и решение принимается врачом индивидуально.

Также многое зависит от расположения опухоли:

• На пальцах, кистях и стопах может потребоваться ампутация пальцев или части конечности.
• На мочке уха возможно удаление только нижней трети.
• На лице, шее и голове при больших размерах меланомы захватывают не более 2 см здоровых тканей, независимо от толщины меланомы.

При агрессивной тактике удаления меланомы могут образовываться значительные дефекты тканей. Их закрывают с помощью различных методов кожно-пластических операций, таких как аутотрансплантация и комбинированная пересадка кожи.

Удаление «сторожевых» лимфатических узлов

Вопрос профилактического удаления лимфатических узлов вызывает разногласия: одни специалисты считают эту меру оправданной, другие — не влияющей на выживаемость пациентов.

Тем не менее, исследования показывают, что профилактическое удаление «сторожевых» лимфатических узлов значительно повышает шансы на выживание.

Поэтому целесообразно проводить биопсию «сторожевого» узла и удалять его при обнаружении раковых клеток.

Однако микрометастазы могут оставаться незамеченными. В таких случаях профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов может быть оправданным. Врач принимает решение, основываясь на индивидуальных обстоятельствах пациента.

Лечение меланомы лекарственными препаратами

Ключевые методы лечения:

• Химиотерапия: медикаменты уничтожают быстро делящиеся раковые клетки меланомы.
• Иммунотерапия: средства улучшают функционирование иммунной системы.
• Гормональная терапия (например, Тамоксифен) замедляет рост опухолевых клеток, хотя вызывает споры; в некоторых случаях приводит к ремиссии.

Методы могут применяться отдельно (монотерапия) или в комбинации.

На I и II стадиях меланомы обычно достаточно хирургического вмешательства, если удаление выполнено правильно и отсутствуют отягощающие факторы (например, заболевания иммунной системы). На II стадии иногда назначается иммунотерапия. Решение принимает врач индивидуально.

Для III и IV стадий меланомы требуется более агрессивный подход с химиотерапией и иммунотерапией.

Химиотерапия при меланоме

Применяемые лекарства замедляют рост и деление раковых клеток, способствуя уменьшению опухолей.

Клетки меланомы характеризуются высокой скоростью роста и метастазированием, поэтому не существует единой схемы химиотерапии для этого заболевания.

Наиболее распространенные химиопрепараты для терапии меланомы:

• Анкилирующие препараты: Циспластин, Дакарбазин
• Производные нотрозомочевины: Фотемустин, Ломустин, Кармустин
• Винкаалкалоиды: Винкристин, Винорелбин

Лекарства могут назначаться как в монотерапии, так и в комбинации, в зависимости от стадии меланомы, наличия метастазов и глубины прорастания опухоли.

Дакарбазин считается «золотым» стандартом в лечении меланомы, так как другие средства не продемонстрировали более высокой эффективности. Все комбинированные схемы терапии основываются на его применении.

Показания для химиотерапии

• Нормальные показатели крови: гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, гранулоциты
• Удовлетворительная работа почек, печени, легких и сердца
• Отсутствие заболеваний, препятствующих химиотерапии (например, хроническая почечная недостаточность)
• Поражение «сторожевых» лимфатических узлов
• Профилактика метастазирования
• Дополнение к хирургическому лечению

Противопоказания для химиотерапии

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные — случаи, когда химиотерапия невозможна:

• Хронические заболевания печени и почек с выраженными нарушениями функции
• Полное нарушение оттока желчи
• Психические заболевания в стадии обострения
• Низкая вероятность эффективности химиотерапии
• Выраженная недостаточная масса тела

Относительные — случаи, когда химиотерапия возможна, но решение принимается индивидуально:

• Аутоиммунные заболевания и состояния иммунодефицита
• Преклонный возраст
• Прием антибиотиков и противоэпилептических средств

Побочные эффекты

Химиопрепараты воздействуют не только на опухолевые клетки, но и на здоровые ткани, что приводит к побочным эффектам:

• Выпадение волос
• Снижение уровня гемоглобина
• Усталость и слабость
• Проблемы с памятью
• Потеря аппетита и изменения вкусовых ощущений
• Хрупкость ногтей, сухость кожи, повышенная чувствительность к ультрафиолету
• Тошнота и рвота
• Снижение полового влечения
• Запоры или поносы, расстройства мочеиспускания
• Ощущение жжения или язвы в полости рта
• Повышение температуры тела
• Снижение иммунитета, увеличивающее риск инфекций

Эффективность химиотерапии

Эффективность лечения зависит от стадии заболевания и способа назначения (монотерапия или комбинированная терапия).

При монотерапии распространенной меланомы эффективность (полная регрессия в течение трех и более лет) составляет не более 20-25%. При комбинированном лечении общая эффективность варьируется от 16 до 55%.

Иммунотерапия меланомы

При определенных обстоятельствах иммунная система может справляться с опухолевыми клетками меланомы, что называется противоопухолевым иммунным ответом.

В результате первичная меланома может регрессировать, уменьшаясь в размерах. Вокруг опухоли наблюдается покраснение, свидетельствующее о борьбе иммунных клеток с раковыми образованиями. На месте опухоли может появиться витилиго — участок с обесцвеченной кожей.

Для терапии меланомы используются иммунологические препараты: Интерферон-альфа, Интерлейкин-2, Реаферон, Ипилимумаб (современный препарат последнего поколения).

Эти средства применяются как в монотерапии, так и в сочетании с химиотерапией. Их назначение даже на поздних стадиях заболевания улучшает прогноз на 15-20%. Положительные результаты наблюдаются у пациентов, ранее проходивших курс химиотерапии.

Эффективность иммунотерапии

Если иммунотерапия дает положительный эффект, это значительно повышает шансы на благоприятный прогноз.

В первые два года после лечения у 97% пациентов отмечается частичное исчезновение признаков меланомы, а у 41% — полное обратное развитие симптомов (ремиссия). Если ремиссия продолжается более 30 месяцев, вероятность рецидива заболевания практически равна нулю.

Тем не менее, использование иммунопрепаратов может привести к осложнениям: токсическому воздействию на печень и почки, развитию сепсиса и другим проблемам.

Новые методики лечения меланомы

В израильских клиниках применяется Блеомицин (антибиотик), который вводится в опухолевые клетки с помощью электрического тока — это называется электрохимиотерапия.

По словам израильских ученых, данный метод лечения меланомы позволяет быстро достичь положительных результатов. Однако только время покажет эффективность его долгосрочных результатов, таких как продолжительность ремиссии и частота рецидивов.

Облучение при меланоме

Радиоактивное излучение, или лучевая терапия, — это процесс естественного распада клеточных структур, в результате которого клетки погибают или теряют способность к делению.

Раковые клетки более чувствительны к ионизирующему излучению, так как они делятся быстрее здоровых клеток. Однако ионизирующее излучение может повредить и здоровые клетки, поэтому важно точно нацелить луч на опухоль с точностью до миллиметра. С этой задачей справляются современные устройства.

Методика проведения

Используются специализированные установки, излучающие электронные пучки или рентгеновские лучи высокой энергии.

Сначала аппарат выполняет рентгеновский снимок, который отображается на мониторе. Затем врач размечает границы опухоли и задает параметры лучевой нагрузки. Управление передается автоматизированной системе, которая:

• Перемещает пациента
• Поворачивает излучающую головку
• Настраивает шторки коллиматора, чтобы опухоль находилась в зоне облучения

Процедура проходит в специально оборудованном помещении и занимает от 1 до 5 минут. Количество сеансов зависит от стадии и локализации меланомы. Во время сеанса пациент не испытывает боли или дискомфорта.

Показания

• Рецидив меланомы для облучения метастазов
• Лечение меланомы в труднодоступных местах (например, на коже век или носа)
• Лечение меланомы глаза при поражении радужки и белка глаза
• После операции по удалению лимфатических узлов для предотвращения рецидива
• Облегчение боли при метастазах в головной и/или костный мозг

Противопоказания

• Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, псориатический артрит и другие
• Значительная недостаточность массы тела (кахексия)
• Резкое снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов в крови
• Тяжелые заболевания почек, печени и легких с недостаточностью (цирроз, почечная недостаточность и другие)

Побочные реакции

• Общая слабость, повышенная раздражительность, головная боль
• Увеличенная сухость во рту и на коже, тошнота, отрыжка, диарея
• Значительное снижение уровня лейкоцитов и гемоглобина в крови
• При облучении головы и шеи — выпадение волос

Эффективность

Клетки меланомы кожи имеют низкую чувствительность к стандартным дозам радиоактивного излучения, поэтому долгое время лучевая терапия не использовалась для лечения меланомы.

Современные исследования показали, что высокие дозы ионизирующего излучения могут значительно улучшить прогноз. Например, при метастазах в мозг эффективность лечения составляет 67%, в костях — 50%, в лимфатических узлах и подкожной клетчатке — 40-50%.

При сочетании лучевой терапии с химиотерапией общая эффективность достигает 60-80% (в зависимости от стадии меланомы).

При лечении начальных стадий меланомы глаза (толщина опухоли до 1,5 мм, диаметр до 10 мм) эффективность лучевой терапии сопоставима с энуклеацией (удалением) глаза, что приводит к полному излечению. На поздних стадиях (толщина более 1,5 мм, диаметр более 10 мм) объем опухоли уменьшается на 50%.

Прогноз при меланоме

На I и II стадиях меланомы без рецидивов вероятность полного выздоровления высока. При рецидиве пятилетняя выживаемость составляет около 85%. На III стадии этот показатель снижается до 50%, а на V стадии — до 5%.

Вопрос-ответ

Какие первые симптомы меланомы?

Первые симптомы меланомы могут включать изменения в существующих родинках или появление новых, асимметричных пятен с неровными краями, изменением цвета (разные оттенки коричневого, черного, красного или белого), увеличением размера родинки (более 6 мм в диаметре) и зуд или кровотечение в области родинки. Важно регулярно проверять кожу и обращаться к врачу при любых подозрительных изменениях.

Какой орган обычно поражает меланома?

В большинстве случаев новообразования возникают на открытых участках кожи, причем около 70% случаев — на лице. Также возможно появление меланомы глаз.

Что провоцирует появление меланомы?

УФ-излучение стоит на первом месте среди факторов риска для большого количества меланом. Солнце является главной причиной появления ультрафиолетовых лучей. Используемые для загара в соляриях лампы и прочее оборудование известны как второстепенные источники ультрафиолетового излучения.

Как выглядит начальная стадия меланомы?

Симптоматика начальной стадии меланомы. Однако характерная симптоматика меланомы на ранней стадии всё же есть: новообразование имеет вид пигментного пятна, окраска пятна, как правило, неоднородна, пятно имеет ассиметричную форму (тогда как форма обычной родинки – правильный круг).

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проверяйте свои родинки и кожные образования. Обратите внимание на изменения в их размере, форме или цвете. Если вы заметили что-то необычное, не откладывайте визит к дерматологу.

СОВЕТ №2

Используйте солнцезащитные средства с высоким SPF, особенно в солнечные дни. Это поможет защитить вашу кожу от вредного воздействия ультрафиолетовых лучей, которые могут способствовать развитию меланомы.

СОВЕТ №3

Знайте свою семейную историю. Если у вас есть родственники, страдающие от меланомы, вы находитесь в группе риска. Регулярные осмотры у специалиста помогут выявить болезнь на ранних стадиях.

СОВЕТ №4

Обратите внимание на симптомы, такие как зуд, кровоточивость или изменение текстуры родинок. Эти признаки могут указывать на развитие меланомы и требуют немедленного обращения к врачу.