Ревматическая лихорадка. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии у детей

Как нарушается работа иммунной системы при ревматизме?

Чтобы понять механизмы, происходящие в организме пациента с ревматической лихорадкой, необходимы базовые знания иммунологии.

Иммунная система — это совокупность органов и тканей, защищающих организм от чуждых бактерий, вирусов, грибов и других веществ. Эта защита обеспечивается работой иммунокомпетентных клеток.

Врачи отмечают, что ревматическая лихорадка является серьезным осложнением, возникающим после стрептококковой инфекции, чаще всего ангины. Основные причины развития заболевания связаны с иммунным ответом организма на инфекцию, что приводит к воспалению соединительных тканей, особенно сердца, суставов и нервной системы. Симптомы могут варьироваться от лихорадки и болей в суставах до кожных высыпаний и сердечных нарушений. Диагностика включает анализы на наличие стрептококков, а также оценку клинических проявлений. Лечение, как правило, предполагает применение антибиотиков для устранения инфекции и противовоспалительных средств для снижения симптомов. Врачи подчеркивают важность ранней диагностики и адекватного лечения, чтобы предотвратить серьезные осложнения, такие как ревматический порок сердца.

Ревматическая лихорадка и ревматическое заболевание сердца — причины, симптомы, диагностика, лечение

Органы иммунной системы

После рождения малыш защищен врожденным иммунитетом, обеспечиваемым антителами, полученными от матери. Примерно через полгода активность материнских антител снижается, и у ребенка начинает развиваться собственный иммунитет.

К основным органам иммунной системы относятся:

• Красный костный мозг. Находится в губчатых костях (таза, грудины, позвонков) и отвечает за кроветворение, а также образование клеток иммунной системы.
• Тимус (вилочковая железа). Здесь образуются и обучаются Т-лимфоциты.
• Селезенка. В этом органе происходит дифференциация иммунокомпетентных клеток и разрушение старых и поврежденных клеток крови, а также инородных бактерий и частиц.
• Лимфатические узлы. Расположены вдоль лимфатических сосудов и содержат Т- и В-лимфоциты. В лимфоузлах уничтожаются бактериальные и вирусные частицы, что предотвращает их распространение в организме.

Признак/Характеристика	Описание	Примечания
Причины	Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) инфекция (ангина, скарлатина)	Не все инфекции БГСА приводят к ревматической лихорадке. Существует генетическая предрасположенность.
Симптомы (Основные)	Лихорадка, боли в суставах (мигрирующий артрит), кардит (воспаление сердца), эритема кольцевидная (кожная сыпь), хорея Сиденгама (непроизвольные движения)	Симптомы могут проявляться не все одновременно и с разной интенсивностью.
Симптомы (Дополнительные)	Боль в горле, головная боль, усталость, носовые кровотечения, увеличение лимфатических узлов	Эти симптомы могут быть неспецифичными и указывать на другие заболевания.
Признаки (Физикальные)	Тахикардия, одышка, шум в сердце, боль при пальпации суставов, кожная сыпь, непроизвольные движения	Требуется тщательный физикальный осмотр врачом.
Диагностика	Анамнез (информация о недавней стрептококковой инфекции), физикальный осмотр, лабораторные анализы (ASO-титры, С-реактивный белок, лейкоцитоз), ЭКГ, ЭхоКГ	Диагноз ставится на основе сочетания клинических и лабораторных данных.
Лечение	Антибиотики (пенициллин или его аналоги) для эрадикации стрептококковой инфекции, НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) для снятия боли и воспаления, глюкокортикоиды (в тяжелых случаях), лечение сердечной недостаточности (при кардите)	Лечение направлено на предотвращение осложнений и снижение симптомов. Длительная профилактика антибиотиками для предотвращения рецидивов.
Осложнения	Ревматический кардит (повреждение сердечных клапанов, сердечная недостаточность), хронический ревматический артрит, хорея Сиденгама (может привести к неврологическим нарушениям)	Осложнения могут иметь серьезные последствия для здоровья.
Профилактика	Своевременное лечение стрептококковых инфекций антибиотиками, профилактический прием антибиотиков (пенициллин или сульфаниламиды) у лиц с высоким риском развития ревматической лихорадки	Профилактика является ключевым моментом в предотвращении заболевания.

Клетки иммунной системы

В центральных звеньях иммунной системы (костный мозг и тимус) формируются и развиваются клетки с иммунной компетенцией. Затем они попадают в кровоток и органы, где выполняют свои функции.

Клетки, отвечающие за иммунную защиту:

• Лимфоциты (Т- и В-клетки) – ключевые клетки, регулирующие деятельность иммунной системы.
• Нейтрофилы – перемещаются в зоны воспаления, поглощают (фагоцитируют) и уничтожают бактерии и грибы.
• Эозинофилы – участвуют в нейтрализации бактерий и грибов, оказывая токсическое воздействие на паразитов через выработку антител.
• Базофилы – играют важную роль в аллергических реакциях.
• Моноциты – находятся в тканях органов, поглощают и уничтожают чуждые микроорганизмы и опухолевые клетки.

Иммунная система человека функционирует следующим образом: каждый микроорганизм (бактерия, вирус, гриб и т. д.) имеет уникальные антигены на своей поверхности. Когда бактериальные антигены проникают в организм, иммунокомпетентные клетки (лимфоциты) распознают их как «чуждые» и уничтожают различными механизмами.

Клетки организма также содержат антигены, но в процессе формирования лимфоцитов они распознаются как «свои» и не подлежат разрушению.

С функциональной точки зрения иммунная система включает:

• клеточный иммунитет;
• гуморальный иммунитет.

Ревматическая лихорадка — это воспалительное заболевание, возникающее как осложнение после стрептококковой инфекции, чаще всего ангины. Люди часто говорят о том, что основными причинами заболевания являются несвоевременное или неправильное лечение инфекций горла. Симптомы могут варьироваться, но среди наиболее распространенных — высокая температура, боли в суставах, сыпь и сердечные проблемы. Признаки ревматической лихорадки могут проявляться через несколько недель после инфекции, что затрудняет диагностику. Врачам важно учитывать историю болезни пациента и проводить необходимые анализы, такие как анализ крови на наличие стрептококков. Лечение включает антибиотики для устранения инфекции и противовоспалительные препараты для снятия симптомов. Важно также следить за состоянием сердца, так как ревматическая лихорадка может привести к серьезным осложнениям. Профилактика заболевания заключается в своевременном лечении инфекций и регулярных медицинских осмотрах.

Острая ревматическая лихорадка — причины, симптомы (лекция)

Клеточный иммунитет

Этот тип иммунитета включает участие иммунокомпетентных клеток в обнаружении и уничтожении патогенов. Клеточный иммунитет контролируется подтипами Т-лимфоцитов: Т-хелперами, Т-киллерами, Т-супрессорами и Т-клетками памяти, а также другими компонентами иммунной системы.

«Чужой» антиген не может взаимодействовать с иммунной системой, поэтому он захватывается антигенпрезентирующими клетками, которые обрабатывают его и представляют на своих мембранах. В таком виде микробные антигены распознаются Т-хелперами, что запускает процесс формирования и активации Т-киллеров — лимфоцитов, уничтожающих клетки с чуждыми антигенами, а также моноцитов и других клеток иммунной системы. Они распространяются по организму, находя и уничтожая «чуждые» антигены.

В результате этих реакций разрушаются все клетки, содержащие бактериальные антигены, как чуждые, так и собственные, инфицированные.

Гуморальный иммунитет

Антигенпрезентирующие клетки с чуждыми антигенами проникают в лимфатическую систему и направляются в ближайший лимфатический узел, где находятся В-лимфоциты. Взаимодействуя с антигенами (прямо или через Т-хелперы), В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, которые начинают активно производить специфические антитела (иммуноглобулины классов M, G и других), нацеленные на распознанный антиген. Эти антитела попадают в кровоток, связываются с антигенами и запускают неспецифические иммунные реакции (включая систему комплемента и фагоцитоз), что приводит к уничтожению «враждебного» антигена и клеток с его мембраной.

Процесс активации В-лимфоцитов и выработки антител занимает около двух недель. После устранения антигенов прекращается образование плазматических клеток. Однако часть В-лимфоцитов превращается в В-клетки памяти, которые могут оставаться в кровотоке на годы. Эти клетки хранят информацию об инфекционном агенте, вызвавшем иммунный ответ. При повторном попадании этого агента в организм клетки памяти обеспечивают быструю (в течение нескольких минут или часов) активацию В-лимфоцитов и синтез значительного количества специфических антител.

Ревматизм — острая ревматическая лихорадка

Нарушения работы иммунной системы при ревматической лихорадке

Ревматическая лихорадка возникает из-за инфицирования В-гемолитическим стрептококком группы А. Этот микроорганизм имеет разнообразные антигены, такие как м-протеин и полисахариды, и производит токсины (стрептолизины S и О, протеиназу, гиалуронидазу), способствующие образованию специфических антител.

Ключевым моментом в патогенезе ревматической лихорадки является структурное сходство некоторых антигенов стрептококка с антигенами тканей человека. Антитела, вырабатываемые против чуждых агентов, начинают взаимодействовать с клетками тканей, что приводит к их повреждению.

Системные поражения вызваны не только нарушениями в иммунной системе, но и способностью токсинов стрептококка непосредственно вредить тканям организма.

Антитела против стрептококковых антигенов воздействуют на:

• Соединительную ткань. Этот тип ткани присутствует во всех органах и выполняет поддерживающие и защитные функции. При ревматической лихорадке страдает соединительная ткань сердца, стенок сосудов и суставов, что приводит к клиническим проявлениям заболевания.
• Кардиомиоциты. Антигены клеток сердечной мышцы воспринимаются иммунной системой как «враждебные», что вызывает выработку антител против них.
• Нервные клетки (нейроны). Нейроны в определенных участках мозга (субталамическом и хвостатом ядрах) имеют сходство с антигенами стрептококков и могут подвергаться атаке антителами.

Эти процессы приводят к воспалительным реакциям в органах, результатом которых становится некроз (гибель) пораженного участка. Вокруг некроза формируется гранулема — компенсаторное разрастание соединительной ткани. Гранулема развивается в течение 3-4 месяцев, после чего происходит ее склерозирование, образуя плотный рубец. Множественные рубцовые изменения могут вызывать необратимые нарушения функций пораженного органа, что может привести к инвалидности.

Причины ревматической лихорадки

Острая ревматическая лихорадка развивается как осложнение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных В-гемолитическим стрептококком группы А.

Заболевания, которые могут осложниться острой ревматической лихорадкой

Острое ревматическое заболевание (ОРЛ) возникает только после заражения лимфоидных структур глотки. Гемолитические стрептококки могут поражать кожу и мягкие ткани, но это не приводит к развитию острого ревматического лихорадки. Различия в иммунных реакциях и антигенном составе стрептококков объясняют эту особенность.

Ревматическая лихорадка может быть вызвана:

• Острым тонзиллитом (ангиной). Инфекционное воспаление лимфоидных образований глотки, чаще всего небных миндалин. Проявляется болью в горле, повышением температуры и покраснением слизистой оболочки миндалин. Возможны белые налеты или язвы на миндалинах.
• Фарингитом. Воспаление слизистой оболочки глотки, возникающее при попадании стрептококка в дыхательные пути. Симптомы: першение и боль в горле, сухой кашель и температура 37,5 – 38,5ºС.
• Скарлатиной. Инфекционное заболевание с мелкой сыпью на коже, симптомами интоксикации (повышение температуры, озноб, мышечные и головные боли) и поражением лимфоидных образований глотки, напоминающим ангину.

Эти заболевания могут быть вызваны другими бактериями и вирусами. Воспаление слизистой оболочки глотки также может возникать из-за вдыхания холодного или горячего воздуха и химических веществ. Однако острое ревматическое лихорадка развивается исключительно после заражения В-гемолитическим стрептококком группы А.

Сенсибилизация организма

Острая ревматическая лихорадка не развивается после однократного попадания стрептококка в организм. При первичном инфицировании, обычно в возрасте до 3-5 лет, иммунная система начинает взаимодействовать со стрептококковыми антигенами. Однако организм справляется с инфекцией быстрее, чем формируются патологические иммунные реакции.

Для возникновения ревматической лихорадки необходимы многократные и продолжительные контакты с антигенами, что приводит к сенсибилизации — повышенной чувствительности к этому микроорганизму. Если организм уже сенсибилизирован, при повторном инфицировании возникает выраженная иммунная реакция, как клеточная, так и гуморальная. Поэтому случаи ревматической лихорадки у детей младше трех лет встречаются крайне редко.

Генетическая предрасположенность

Многочисленные исследования подтверждают генетическую предрасположенность к острым ревматическим лихорадкам (ОРЛ). Это проявляется в повышенной частоте заболевания у однояйцевых близнецов и у братьев и сестер, если один или оба родителя страдали от ОРЛ.

Хотя механизм наследования не установлен, предполагается участие генов главного комплекса гистосовместимости (MHC). Недавние исследования показали, что у детей с предрасположенностью, часто сталкивающихся со стрептококковыми инфекциями, в небных миндалинах формируются специфические рецепторы к антигенам В-гемолитического стрептококка. Это приводит к сильному иммунному ответу при взаимодействии с микроорганизмом.

Симптомы ревматической лихорадки

Первые признаки заболевания обычно появляются через 2-3 недели после ангины, фарингита или скарлатины. Эти болезни могут протекать скрыто, с минимальными проявлениями или без них, что не исключает развитие ревматической лихорадки.

Симптомам острого ревматического лихорадки предшествует период мнимого благополучия, когда признаки инфекции слабы (может наблюдаться общая слабость, повышенная утомляемость, безболезненное увеличение лимфоузлов под челюстью). В этот период В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки и вырабатывают специфические антитела. Когда антитела поступают в кровь в значительных количествах, начинаются ярко выраженные клинические проявления заболевания.

Клинические проявления острого ревматического лихорадки зависят от возраста пациента, пораженных органов и лечения. У детей дошкольного и младшего школьного возраста симптомы возникают резко и значительно влияют на общее состояние. У взрослых заболевание, как правило, начинается медленнее и проявляется менее выраженной симптоматикой.

Острая ревматическая лихорадка может проявляться:

• повышением температуры тела;
• поражением сердца (кардитом);
• воспалением суставов (полиартритом);
• образованием подкожных ревматических узелков;
• кольцевидной эритемой (специфической сыпью);
• поражением центральной нервной системы (малой хореей);
• вовлечением других органов и систем.

Повышение температуры

Когда антитела попадают в кровоток, они взаимодействуют со стрептококками и антигенами соединительных тканей, что вызывает системный воспалительный процесс. В зону воспаления направляются лейкоциты (нейтрофилы, моноциты, базофилы), которые выделяют биологически активные вещества (в первую очередь серотонин и гистамин), что приводит к повышению температуры тела.

Степень сенсибилизации пациента к инфекции влияет на скорость развития воспалительного процесса и выраженность температурной реакции. В тяжелых случаях температура может подниматься до 38-39ºС и выше, сопровождаясь потоотделением, слабостью, сонливостью, головными и мышечными болями.

У взрослых этот симптом проявляется менее ярко, а у пожилых людей может отсутствовать, что связано с ослаблением активности иммунной системы.

Поражение сердца

Поражение сердца наблюдается у 50-80% пациентов при первом эпизоде ревматической лихорадки и почти у 100% при рецидивах.

Сердце — мышечный орган с четырьмя камерами: двумя предсердиями (правым и левым) и соответствующими желудочками. Камеры разделены клапанами, которые открываются и закрываются в определенной последовательности, обеспечивая циркуляцию крови.

Насыщенная кислородом (артериальная) кровь поступает из легких в левое предсердие, затем через митральный клапан в левый желудочек. Оттуда артериальная кровь выбрасывается в системный кровоток через аортальный клапан, отдавая кислород тканям и превращаясь в венозную. Венозная кровь собирается в венах и поступает в правое предсердие, откуда через трикуспидальный клапан попадает в правый желудочек, а затем через клапан легочной артерии направляется в легкие.

В сердце выделяют три оболочки, которые могут повреждаться антистрептококковыми антителами, что определяет клиническую картину заболевания.

Поражение сердца при ОРЛ может проявляться:

• эндокардитом;
• миокардитом;
• перикардитом.

Эндокардит
Это воспаление внутренней оболочки сердца, контактирующей с кровью. В норме она гладкая, что предотвращает тромбообразование. При воспалении целостность поверхности нарушается, что создает препятствия для кровотока, проявляясь патологическими шумами при выслушивании сердца и предрасполагая к образованию тромбов.

В результате воспалительного процесса на эндокарде образуются рубцы, особенно опасно поражение клапанов. Рубцовые изменения могут привести к стенозу (сужению просвета) или недостаточности (неполному смыканию створок клапанов), что нарушает кровоснабжение организма.

Чаще всего страдают митральный и аортальный клапаны, что может проявляться общей и мышечной слабостью, головокружениями и обмороками, а в тяжелых случаях — кашлем, одышкой, отеком легких и другими симптомами сердечной недостаточности.

Миокардит
Миокардит возникает из-за токсического воздействия стрептококков на сердце или поражения кардиомиоцитов антителами. Это приводит к снижению насосной функции сердечной мышцы, что вызывает колющие боли в области сердца, одышку, общую слабость и быструю утомляемость при физических нагрузках.

Перикардит
Это редкое проявление ОРЛ (встречается не более чем у 10% пациентов), при котором воспаляется наружная оболочка сердца (перикард). Перикард состоит из двух листков: один прилегает к сердечной мышце, другой фиксирует орган в грудной клетке. В норме между листками существует небольшое пространство, позволяющее им смещаться во время сердечных сокращений.

При воспалении перикарда в этом пространстве скапливается воспалительная жидкость (экссудат) или откладывается фибрин, который склеивает листки перикарда. Это приводит к сжатию сердца и снижению его насосной функции, что может проявляться болями в грудной клетке, одышкой в покое или при физической нагрузке, а также кашлем.

Воспаление суставов

Полиартрит наблюдается у более чем 70% пациентов с ревматической лихорадкой. Воспаление суставов возникает внезапно и часто сопровождается другими симптомами.

Сустав состоит из суставных поверхностей двух костей, покрытых суставным хрящом. Полость сустава окружена синовиальной мембраной, содержащей синовиальную жидкость, которая питает и защищает сустав. При поражении мембраны антителами начинается воспалительный процесс, сопровождающийся миграцией лейкоцитов и выделением гистамина и серотонина. В полость сустава поступает экссудат, что повышает внутрисуставное давление и ограничивает подвижность.

Полиартрит при остром течении ревматической лихорадки проявляется следующими признаками:

• Поражением нескольких суставов. Воспалительные симптомы возникают одновременно в симметричных суставах, что характерно для ревматической лихорадки. Сначала страдают крупные суставы (коленный, плечевой), затем присоединяются средние (локтевые, голеностопные). Воспаление мелких суставов (кистей, стоп) встречается реже и указывает на тяжелое течение заболевания.
• Болью. Боль, вызванная медиаторами воспаления, имеет острый характер и усиливается при движениях и пальпации пораженного сустава.
• Покраснением. Расширение кровеносных сосудов в области воспаления приводит к покраснению кожи.
• Припухлостью. Гистамин и серотонин увеличивают проницаемость сосудов, что вызывает отек и припухлость суставов.
• Местным повышением температуры. Расширение сосудов увеличивает приток крови к очагу воспаления, что вызывает повышение температуры кожи над пораженным суставом на 1–2 градуса по сравнению с соседними участками.
• Нарушением функции пораженных суставов. Выделение экссудата и болезненность при движениях заставляют пациента минимизировать нагрузку на суставы, что влияет на повседневную жизнь.

Полиартрит при первой атаке ревматической лихорадки обратим. Без лечения воспалительные симптомы обычно исчезают через 2–3 недели, не оставляя структурных повреждений суставов. Противовоспалительная терапия значительно ускоряет облегчение боли – в течение нескольких часов или дней.

В легких случаях заболевания поражение суставов может проявляться лишь болезненностью (артралгией) без других признаков воспаления.

Подкожные ревматические узелки

Подкожные узелки встречаются в 1-3% случаев. Они образуются при разрушении соединительной ткани и компенсаторном увеличении здоровых участков вокруг воспаленной зоны. При пальпации узелки ощущаются как плотные, малоподвижные и безболезненные образования размером от 1 мм до 2 см в диаметре. Чаще всего их располагаются над костными выступами и в местах прикрепления сухожилий, например, на разгибательных поверхностях крупных суставов, а также в области лодыжек, затылка и позвоночника.

Эти узелки появляются позже других симптомов заболевания, обычно через 5-10 дней после начала клинических проявлений. Они рассасываются медленно, в течение 2-4 недель, и исчезают без остаточных эффектов.

Кольцевидная эритема

Симптом проявляется на пике заболевания, когда наблюдаются высокая температура и полиартрит. Он характеризуется красными или розовыми пятнами на коже туловища или верхних конечностей, размером до нескольких сантиметров. Пятна не выступают, имеют четкие границы, не вызывают боли и зуда, бледнеют при нажатии. Постепенно они увеличиваются, в центре формируется бледное пятно, напоминающее кольцо. Пятна могут сливаться, появляться и исчезать в разных частях тела, но не возникают на лице.

Симптом связан с воздействием специфических антител на кожу, что вызывает воспаление и расширение сосудов. После завершения воспалительного процесса кольцевидная эритема исчезает без остаточных эффектов.

Поражение центральной нервной системы

Механизм воздействия ревматической лихорадки на центральную нервную систему (ЦНС) не до конца изучен. Предполагается, что антитела атакуют нервные клетки. Первые симптомы поражения ЦНС могут появиться через 2-4 месяца после исчезновения лихорадки и редко сопровождаются артралгиями или другими признаками заболевания.

Одним из проявлений ревматической лихорадки является малая хорея, выражающаяся в неконтролируемых и хаотичных движениях. Движения ребенка могут выглядеть нормальными, но отличаются чрезмерной амплитудой и интенсивностью. Это состояние развивается постепенно: родители замечают, что ребенок часто роняет вещи, его почерк становится неразборчивым, затем появляются непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей. Несмотря на повышенную двигательную активность, у таких детей наблюдается снижение мышечного тонуса, что характерно для ревматической хореи.

В более тяжелых случаях возникают проблемы с походкой, трудности в общении и нарушения глотания. Ребенок может стать агрессивным, раздражительным и плаксивым. Обычно это состояние продолжается от 2 до 4 месяцев, но при назначении противострептококковой терапии симптомы быстро уменьшаются.

Нарушения в работе ЦНС могут быть связаны не только с разрушением нейронов антителами, но и с поражением сосудов, обеспечивающих кровоснабжение головного и спинного мозга.

Поражения ЦНС при ревматической лихорадке могут проявляться:

• Энцефалитом – воспалением головного мозга.
• Менингитом – воспалением оболочек головного и/или спинного мозга.
• Невралгиями – болезненностью в области иннервации пораженного нерва.
• Нарушением умственного развития – ухудшением памяти, снижением успеваемости и другими проблемами.

Поражение других органов и систем

Перечисленные симптомы — распространенные признаки ревматической лихорадки, но заболевание может затрагивать практически любой орган и ткань, влияя на общее состояние пациента.

Менее распространенные проявления ревматической лихорадки:

• Поражение легких. На пике лихорадки возможно воспаление легочной ткани (пневмония) или сосудов легких (васкулит), а также экссудативный плеврит (скопление жидкости в плевральной полости). Симптомы включают боль в груди, одышку и кашель с небольшим количеством мокроты. Ревматическая природа пневмонии подтверждается отсутствием эффекта от антибиотиков и быстрым улучшением состояния после назначения противоревматических средств.

• Поражение желудочно-кишечного тракта (абдоминальный синдром). Проявляется резкими болями в животе, возникающими из-за воспаления сосудов брыжейки (ткани, фиксирующей кишечник) или перитонита (воспаления брюшины). Пациенты могут жаловаться на диарею, запоры, тошноту и рвоту. Симптомы исчезают после назначения противоревматических препаратов.

• Поражение почек. При ревматической лихорадке может нарушаться функция почек, что приводит к появлению в моче клеток крови и других веществ (например, белков), которые обычно отсутствуют.

• Поражение печени. Воспаление печени (гепатит) встречается редко и чаще связано с сердечной недостаточностью, при которой сердце не может перекачивать достаточное количество крови. Это приводит к накоплению крови в печени, перерастяжению органа и нарушению его функций, проявляющимся тяжестью и болями в правом подреберье.

• Поражение глаз. Включает воспаление радужной оболочки (ирит), роговицы (кератит) и других структур глаза. Симптомы могут проявляться резкой болью в глазах, усиленным слезотечением, светобоязнью, помутнением роговицы и нарушением зрения.

• Поражение сосудов. Воспалительный процесс может затрагивать любые сосуды, что приводит к разнообразным проявлениям — кровотечениям, нарушению кровоснабжения и некрозу (гибели) части органа.

Диагностика ревматической лихорадки

Диагностикой и лечением этого заболевания занимается врач-ревматолог. После опроса и обследования пациента он назначает дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Это поможет подтвердить или опровергнуть диагноз и выявить поражения органов для назначения соответствующего лечения.

При подозрении на ревматическую лихорадку проводятся следующие исследования:

• выделение стрептококка из носоглотки;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• иммунологическое исследование крови;
• общий анализ мочи;
• электрокардиография (ЭКГ);
• эхокардиография (Эхо-КГ);
• фонокардиография (ФКГ);
• рентгенография органов грудной клетки.

Выделение стрептококка из носоглотки

Выделение В-гемолитического стрептококка группы А из носоглотки подтверждает диагноз ревматической лихорадки. Забор материала осуществляется в лаборатории: медсестра стерильной ватной палочкой проводит по слизистой зева, глотки, полости рта и носа. Полученный материал помещается на питательные среды для роста стрептококка.

Рост колоний В-гемолитического стрептококка указывает на его наличие в носоглотке, но не дает информации о времени инфицирования и активности заболевания. Культура стрептококка может быть выделена даже при отсутствии клинических симптомов (у бессимптомных носителей), что не исключает риск развития ревматической лихорадки у таких пациентов.

Общий анализ крови

Данное исследование позволяет установить наличие инфекции и признаки системного воспалительного процесса.

Изменения в общем анализе крови:

• Увеличение числа лейкоцитов. При стрептококковой инфекции и в течение нескольких дней после ее появления наблюдается рост общего количества лейкоцитов (более 9,0 х 10^9/л), в основном за счет молодых (палочкоядерных) форм нейтрофилов. Это связано с активацией иммунной системы, в результате чего лейкоциты не успевают полностью созреть и попадают в кровоток в незрелом состоянии.
• Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Этот показатель определяется размещением крови в пробирке и измерением времени, за которое эритроциты оседают на дно. В норме поверхность эритроцитов имеет отрицательный заряд, что предотвращает их сближение. При воспалительном процессе в кровь поступает много белков острого воспаления, что ускоряет оседание эритроцитов. СОЭ может увеличиваться в несколько раз (норма не превышает 10 мм в час у мужчин и 15 мм в час у женщин).

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови позволяет определить белки острого воспаления — вещества, уровень которых повышается при воспалительных процессах. Чем сильнее воспаление, тем больше белков острого воспаления в крови, что помогает оценить тяжесть заболевания.

Белки острого воспаления

Наименование	Нормальные значения
С-реактивный белок	Менее 5 мг/л.
А-1 антитрипсин	0,9 – 2 г/л
А-2 глобулин	Мужчины: 1,5 – 3,5 г/л. Женщины: 1,75 – 4,2 г/л.
Фибриноген	2 – 4 г/л.
Церулоплазмин	0,15 – 0,6 г/л.
Лактоферрин	190 – 750 нг/мл
Гаптоглобин	0,8 – 2,7 г/л.

Иммунологическое исследование крови

Данное исследование устанавливает уровень иммуноглобулинов, вырабатываемых плазматическими клетками в ответ на стрептококковую инфекцию.

Уровень (титр) иммуноглобулинов при стрептококковой инфекции

Название	Что обозначает	Норма
Иммуноглобулин М(IgM)	Уровень IgM в крови увеличивается через несколько часов после заражения и снижается по мере выздоровления.	0,5 – 3,5 г/л.
Иммуноглобулин G(IgG)	Появляются через 10 – 14 дней после заражения и растут по мере прогрессирования заболевания. Могут оставаться в крови долго, обеспечивая защиту.	7,0 – 17,0 г/л.

Анализ на наличие специфических антител к стрептококковым антигенам более информативен. Их уровень достигает максимума на 3 – 4 неделе после заражения и снижается при удалении стрептококков, что указывает на выздоровление.

Лабораторные маркеры стрептококковой инфекции

Название	Допустимые значения
Антистрептолизин-О(АСЛ-О)	Взрослые: до 200 МЕ/мл. Дети: до 150 МЕ/мл.
Антистрептогиалуронидаза(АСГ)	до 335 МЕ/мл.
Антистрептокиназа(АСК)	до 300 МЕ/мл.
Анти-дезоксирибонуклеаза-В(анти-ДНКаза-В)	Взрослые: до 120 МЕ/мл. Дети: до 200 МЕ/мл.

В процессе диагностики и лечения необходимо многократное определение титра иммуноглобулинов и антител к стрептококкам. Их увеличение указывает на активность воспалительного процесса, а снижение — на выздоровление.

Общий анализ мочи

При ревматической лихорадке общий анализ мочи не показывает характерных изменений.

Однако, при поражении почек или в период обострения лихорадки могут наблюдаться:

• Протеинурия – белок в моче свыше 0,033 г/л.
• Гематурия – более 2-3 эритроцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании.

Электрокардиография

Данное исследование назначается при подозрении на ревматическую лихорадку, поскольку сердечные осложнения часто возникают при этом заболевании.

При ревматической лихорадке ЭКГ может показать:

• Признаки миокардита – снижение (брадикардия) или увеличение (тахикардия) частоты сердечных сокращений, а также нарушения ритма и проводимости.
• Признаки поражения клапанов – гипертрофия (увеличение объёма) сердечной мышцы, возникающая при стенозе или недостаточности аортального клапана.
• Признаки перикардита – снижение амплитуды (высоты зубцов) на ЭКГ и подъем сегмента RS-T (что указывает на воспалительный процесс, затрагивающий миокард).

Эхокардиография

Суть метода заключается в использовании ультразвуковых волн для анализа структуры и функционирования сердца. Он позволяет определить размеры стенок и объемы сердечных камер, а также объем крови, выбрасываемой при каждом сокращении (ударный объем).

При ревматической лихорадке Эхо-КГ позволяет обнаружить:

• Экссудативный перикардит. Воспалительная жидкость накапливается в перикарде, что снижает наполнение сердца кровью и уменьшает ударный объем.
• Стеноз аортального клапана. Характеризуется рубцовыми изменениями в области клапана и снижением ударного объема. При длительном течении может развиться гипертрофия стенки левого желудочка.
• Недостаточность аортального клапана. Проявляется регургитацией крови через неполностью закрывающиеся створки клапана во время диастолы.
• Стеноз митрального клапана. Характеризуется рубцами в области клапана и гипертрофией левого предсердия при длительном существовании порока.
• Недостаточность митрального клапана. Проявляется регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.

Фонокардиография

Суть метода заключается в выявлении тонов и шумов сердца с помощью высокочувствительного микрофона. Обработанные данные отображаются в виде графика на бумаге или экране.

Фонокардиография позволяет выявить:

• Шум трения перикарда – возникает при фибринозном перикардите из-за трения листков перикарда.
• Систолические шумы – наблюдаются при стенозе аортального клапана или недостаточности митрального клапана.
• Диастолические шумы – появляются при недостаточности аортального клапана или стенозе митрального клапана.

При поражении обоих клапанов шумы слышны как во время систолы, так и в диастолу.

Диагностические критерии ревматической лихорадки

Клинические проявления заболевания разнообразны, поэтому разработаны специальные критерии для упрощения диагностики. Их наличие у пациента позволяет установить диагноз ревматической лихорадки.

Диагностические критерии ОРЛ

Основные критерии	Второстепенные критерии
* кардит; * полиартрит; * подкожные ревматические узелки; * кольцевидная эритема; * хорея.	* боли в суставах и лихорадка; * лабораторные показатели воспаления (увеличение СОЭ и белков острой фазы); * признаки сердечного поражения на ЭКГ и/или Эхо-КГ.

Диагноз ревматической лихорадки устанавливается при наличии как минимум двух основных критериев или одного основного и двух второстепенных. Обязательным условием является лабораторное подтверждение перенесенной стрептококковой инфекции носоглотки.

Лечение ревматической лихорадки

Лечение заболевания проводит врач-ревматолог в специализированных стационарах. Госпитализация необходима даже при подозрении на ревматическую лихорадку, так как для подтверждения диагноза требуются дополнительные исследования. Задержка в диагностике и начале терапии может вызвать серьезные осложнения.

При выраженном воспалительном процессе, затрагивающем сердце, суставы и центральную нервную систему, пациентам рекомендуется постельный режим на 5-14 дней. Расширение режима возможно только после устранения симптомов кардита, полиартрита и малой хореи.

Выписка из стационара происходит после исчезновения клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей, таких как снижение СОЭ и белков острой фазы воспаления. Далее пациенту рекомендуется санаторно-курортное и амбулаторное лечение на дому. Важно регулярно посещать врача и проходить анализы для контроля выздоровления и предотвращения осложнений.

Лечение ревматической лихорадки медикаментами

Лекарственная терапия — основной метод лечения острой ревматической лихорадки. Используются препараты для уменьшения воспаления и предотвращения повреждений тканей, включая антибактериические средства против В-гемолитического стрептококка.

Раннее начало лечения повышает его эффективность и снижает риск осложнений. При первых симптомах ревматической лихорадки важно обратиться к врачу.

Медикаментозное лечение ревматической лихорадки

Группа медикаментов	Основные представители	Механизм действия и показания	Способ применения и дозы
Противовоспалительная терапия
Нестероидные противовоспалительные препараты(НПВП)	Диклофенак	Ингибирует циклооксигеназу и синтез простагландинов, снижая воспалительные медиаторы. Обладает противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим эффектом. Применяется при умеренном воспалении (СОЭ < 30 мм/час) с незначительными или умеренными признаками поражения сердца и/или суставов.	Внутрь после еды, запивая стаканом воды. Рекомендуемые дозы: * Взрослым и подросткам – по 25 – 50 мг 3 раза в сутки. * Детям – 2 – 3 мг/кг/сут, разделенные на три приема. Лечение длительное (2 – 5 месяцев), продолжается до нормализации СОЭ и исчезновения клинических проявлений.
Аспирин	Внутрь после еды, запивая стаканом воды, в дозе 10 – 25 мг/кг 4 раза в сутки. Длительность лечения до 1 месяца. При отмене дозу следует снижать постепенно в течение 4 – 6 недель.
Целекоксиб	Противовоспалительный препарат с меньшими побочными эффектами по сравнению с диклофенаком и аспирином.	Внутрь, после еды, по 100 – 200 мг 1 – 2 раза в сутки.
Стероидные противовоспалительные препараты	Преднизолон	Угнетает высвобождение медиаторов воспаления, обеспечивая выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие. Назначается при выраженном воспалении (СОЭ > 30 мм/час), тяжелых поражениях сердца, суставов, ЦНС, а также при неэффективности НПВП.	Внутрь после еды. Рекомендуемые дозы: * Взрослым – по 10 – 20 мг 2 раза в день. * Детям – 0,7 – 0,8 мг/кг/сут, разделенные на три приема. Эффект обычно проявляется через 2 недели. Отменять постепенно, снижая дозу на 2,5 мг 1 раз в 5 – 7 дней. После завершения лечения рекомендуется продолжить прием НПВП в течение 4 – 6 недель.
Моноклональные антитела	Инфликсимаб(Ремикейд)	Блокирует фактор некроза опухолей, активирующий аутоиммунные процессы.	Внутривенно, капельно, в дозе 3 – 10 мг/кг в первую, вторую, четвертую и восьмую недели.
Абатацепт(Оренсия)	Угнетает активность Т-лимфоцитов, препятствуя активации иммунных механизмов.	Внутривенно, капельно, в дозе 500 – 1000 мг в первую, вторую и четвертую недели. Затем 1 раз в 4 недели до полного выздоровления.
Ритуксимаб(Мабтера)	Препарат, вызывающий разрушение В-лимфоцитов, угнетающий гуморальный иммунитет. Эффективность при ревматической лихорадке изучается.	Внутривенно, капельно, в дозе 1000 мг в 1 и 15 дни лечения.
Антибактериальная терапия
Пенициллины	Бензилпенициллин	Нарушает формирование клеточной стенки В-гемолитического стрептококка, приводя к его гибели.	Внутримышечно. Рекомендуемые дозы: * Взрослым — по 400 000 – 1 000 000 Единиц Действия (ЕД) 4 раза в сутки. * Детям – по 100 – 150 тысяч ЕД 4 раза в сутки. Длительность лечения не менее 10 дней. При тяжелой инфекции суточная доза может быть увеличена до 10 миллионов ЕД.
Бензатина бензилпенициллин	Пенициллиновый антибиотик длительного действия.	Внутримышечно. Рекомендуемые дозы: * Взрослым – 300 – 600 тысяч ЕД 1 раз в неделю. * Детям – 5 – 10 тысяч ЕД/кг 1 раз в неделю.
Цефалоспорины	Цефуроксим	Антибиотики широкого спектра, вызывающие гибель бактерий, нарушая синтез их клеточной стенки.	Внутрь сразу после еды. Рекомендуемые дозы: * Взрослым – 250 мг 2 раза в сутки. * Детям – 10 мг/кг 2 раза в сутки. Длительность лечения не менее 10 дней.
Цефадроксил	Внутрь сразу после еды. Рекомендуемые дозы: * Взрослым – 500 мг 2 раза в сутки. * Детям – 30 мг/кг 1 раз в сутки. Длительность лечения не менее 10 дней.
Антибиотики из других групп (при неэффективности или непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов)	Кларитромицин	Полусинтетический антибиотик из группы макролидов, нарушающий синтез бактериальных белков.	Внутрь. Взрослым – по 250 мг 2 раза в сутки, детям – по 7,5 мг/кг 2 раза в сутки. Длительность лечения не менее 10 дней.
Линкомицин	Природный антибиотик из группы линкозамидов, угнетающий размножение бактерий.	Внутрь, за 1,5 – 2 часа до еды. Взрослым – по 500 мг 3 раза в день, детям – по 10 мг/кг 3 раза в день. Длительность лечения не менее 10 дней.

Поражение органов и систем обычно не требует специфического лечения и устраняется стандартной противовоспалительной терапией. Однако в случаях с нарушениями работы сердца или выраженными неврологическими симптомами может потребоваться назначение дополнительных средств.

Для лечения сердечной недостаточности применяются:

• мочегонные препараты – фуросемид, спиронолактон;
• сердечные гликозиды – дигоксин, дигитоксин;
• препараты для снижения артериального давления – лизиноприл, атенолол;
• антиаритмические средства – лидокаин, амиодарон и другие.

Для лечения малой хореи назначаются:

• успокоительные препараты – мидазолам, фенобарбитал;
• антипсихотики – галоперидол, дроперидол;
• ноотропные препараты – пирацетам (ноотропил);
• психотерапия.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение назначается после завершения острого воспалительного процесса, что подтверждается клиническими и лабораторными данными, такими как нормализация скорости оседания эритроцитов и снижение общего числа лейкоцитов.

Пациент направляется в ревматологический санаторий на 1,5–2 месяца, где продолжает получать противовоспалительное и антистафилококковое лечение. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная диета и комплекс лечебной физкультуры, направленный на восстановление функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем и предотвращение дальнейшего поражения суставов.

Санаторно-курортное лечение противопоказано:

• в остром периоде ревматической лихорадки;
• при активном инфекционном процессе в носоглотке – пациент может быть переносчиком инфекции;
• при выраженном поражении органов и систем – сердечной недостаточности, отеке легких и других серьезных состояниях;
• при тяжелых сопутствующих заболеваниях – опухолях, туберкулезе, психических расстройствах.

Амбулаторное лечение

Все пациенты, перенесшие острую ревматическую лихорадку, должны продолжать лечение на дому, регулярно посещая врача и проходя анализы (общий анализ крови и мочи, посев из носоглотки) каждые 3–6 месяцев.

Кроме того, им необходимо принимать профилактические дозы антибиотиков в течение нескольких лет (вторичная профилактика), чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и рецидивы. Для этой цели чаще всего используется бензатина бензилпенициллин, вводимый внутримышечно с интервалом в 3 недели. Взрослым назначают 2,4 миллиона ЕД, детям с весом менее 25 кг – 600 тысяч ЕД, а тем, кто весит более 25 кг – 1,2 миллиона ЕД.

Продолжительность лечения после неосложненной ревматической лихорадки должна составлять до 5 лет, а в случае пороков сердца – до 10 лет и более (иногда на всю жизнь).

Диета при ревматической лихорадке

Специальная диета для пациентов с ревматической лихорадкой не требуется. Однако в период обострения и восстановления важно обеспечить организм полноценным питанием для борьбы с инфекцией (стрептококком) и восстановления поврежденных тканей.

Рекомендации для больных ревматической лихорадкой:

• Потребление не менее 1 грамма белка на килограмм массы тела в день (белки необходимы для восстановления тканей).
• Включение в рацион фруктов и овощей, богатых витаминами С (шиповник, красная смородина, яблоки), В1 (орехи, фасоль), В2 (молоко, яйца) и В5 (зеленые овощи, яичный желток), которые способствуют восстановлению тканей.
• При сердечной недостаточности рекомендуется соблюдать диету номер 10 по Певзнеру и ограничить потребление соли до 3-5 граммов в сутки (включая соль из продуктов), так как соль задерживает жидкость и увеличивает нагрузку на сердце.

Хирургическое лечение

Основные показания для хирургического вмешательства при ревматической лихорадке — это пороки сердца, такие как стеноз или недостаточность митрального и/или аортального клапанов, приводящие к нарушению функции сердца, включая сердечную недостаточность и отек легких. Метод хирургического лечения выбирается в зависимости от типа порока и состояния пациента, операция проводится только при отсутствии активного воспалительного процесса.

Для коррекции клапанных пороков сердца применяются следующие методы:

• Баллонная вальвулопластика. В артерию вводится катетер с баллоном. При достижении клапана баллон надувается, разрывая спайки и рубцы на створках.
• Открытая вальвулопластика. Через разрез в грудной клетке рассечаются спайки на клапане при стенозе. Частота рецидивов после этой процедуры высока.
• Протезирование клапана. Удаляется поврежденный клапан и устанавливается новый — механический или биологический, полученный от свиньи, коровы или доноров.

Изменения в суставах при ревматической лихорадке обратимы, поэтому хирургическая коррекция требуется крайне редко.

Последствия ревматической лихорадки

Ревматическая лихорадка не угрожает жизни в краткосрочной перспективе, но риск необратимых изменений в сердце и частота обострений влияют на прогноз. Важна адекватная и своевременная терапия.

Серьезные осложнения ревматической лихорадки:

• Стеноз или недостаточность сердечных клапанов. Более 60% пациентов с первичной ревматической лихорадкой имеют клапанные пороки, а после рецидива этот показатель достигает 90%.
• Аритмия. Изменения ритма и частоты сердечных сокращений могут возникать из-за рубцевания миокарда, что нарушает передачу нервных импульсов и кровоток.
• Хроническая сердечная недостаточность. Развивается из-за серьезных повреждений сердечной мышцы или клапанов, когда сердце не может эффективно перекачивать кровь. Это приводит к накоплению крови в венах, отекам ног, увеличению печени, одышке и отеку легких.
• Тромбоэмболия (закупорка артерии тромбом). Повреждение эндокарда способствует образованию тромбов, которые могут отделяться и блокировать мелкие артерии. Это может вызвать инфаркт и образование рубца. Множественные инфаркты в органах ухудшают их функции, проявляясь соответствующими симптомами. Наиболее опасны тромбоэмболия легочной артерии, сосудов головного мозга и почек, что может привести к летальному исходу.

В чем особенности ревматической лихорадки у детей и подростков?

При развитии ревматической лихорадки в детском или подростковом возрасте наблюдается тяжелое течение острого периода и повышенный риск сердечных осложнений. Чем раньше ребенок перенес первую атаку, тем выше вероятность поражения внутренних органов, формирования пороков сердца и рецидивов.

Признаки ревматической лихорадки у детей и подростков:

• Наличие инфекции верхних дыхательных путей (ангины, скарлатины, фарингита) за 2–3 недели до начала заболевания.
• Значительное повышение температуры (до 39–41ºС). Ребенок становится вялым, плаксивым, жалуется на головные и мышечные боли.
• Более тяжелое течение у девушек в возрасте 14–17 лет по сравнению с детьми и взрослыми из-за изменений в организме во время полового созревания.
• Быстрое развитие клапанных пороков сердца. В 70% случаев первая атака острого ревматизма сопровождается кардитом и может осложняться митральным стенозом.
• Частое вовлечение суставов в воспалительный процесс (отек, покраснение, болезненность при движении), поражая как крупные (коленные и локтевые), так и мелкие суставы кистей и стоп.
• Поражение центральной нервной системы при первом обострении заболевания (более 25% подростков).
• Сложности в лечении подростков из-за нетипичных реакций на медикаменты, нарушений режима лечения и отказа от приема лекарств. Рецидивы ревматической лихорадки у подростков возникают почти в два раза чаще, чем у детей и взрослых.

Все дети, перенесшие первую атаку острого ревматизма, должны получать профилактические дозы пенициллинов длительного действия до 21 года, а в некоторых случаях и дольше.

Что такое первичная профилактика ревматической лихорадки?

Первичная профилактика включает лечение инфекций носоглотки (ангины, фарингита, скарлатины) антибиотиками, что предотвращает длительный контакт с В-гемолитическим стрептококком группы А, вызывающим ревматическую лихорадку (РЛ).

После подтверждения диагноза инфекции верхних дыхательных путей назначаются антибиотики широкого спектра и проводится забор мазка из носоглотки для определения возбудителя. В лаборатории выполняется антибиотикограмма (определение чувствительности бактерий к антибиотикам), на основе которой выбирается подходящий препарат.

Первичная профилактика ревматической лихорадки

Название препарата	Механизм действия	Способ применения и дозы
Амоксициллин	Пенициллиновый антибиотик, нарушающий синтез клеточной стенки бактерий.	Принимается внутрь после еды, курс не менее 10 дней. Рекомендуемые дозы: * Детям – 250 мг 3 раза в сутки. * Взрослым – 500 мг 3 раза в сутки.
Феноксиметилпенициллин	Принимается внутрь за 30-40 минут до еды, курс не менее 10 дней. Рекомендуемые дозы: * Детям до 25 кг – 125 мг 3 раза в сутки. * Детям свыше 25 кг – 250 мг 3 раза в сутки. * Взрослым – 500 мг 3 раза в сутки.
Бензатина бензилпенициллин	Пенициллиновый антибиотик длительного действия, предпочтительный для детей и подростков.	Вводится один раз внутримышечно, обеспечивая защиту от В-гемолитического стрептококка на срок до 3 недель. Рекомендуемые дозы: * Детям до 25 кг – 600 тысяч ЕД. * Детям свыше 25 кг – 1,2 миллиона ЕД. * Взрослым – 2,4 миллиона ЕД.
Азитромицин	Резервный антибиотик, применяемый при неэффективности пенициллинов, блокирует размножение бактерий.	Принимается внутрь за 60 минут до еды. Рекомендуемые дозы: * Детям – 12 мг на килограмм массы тела в сутки за один прием. * Взрослым – в первый день 500 мг, затем по 250 мг 1 раз в день. Длительность лечения 5-7 дней.
Клиндамицин	Антибиотик резерва, связывающийся с 50S субъединицей рибосом, останавливающий размножение и вызывающий гибель бактерий.	Принимается внутрь после еды, запивая стаканом теплой воды. Рекомендуемые дозы: * Взрослым – по 150 мг каждые 6 часов. * Детям – по 7 мг/кг 3 раза в сутки. Длительность лечения не менее 10 дней.

Что такое вторичная профилактика ревматической лихорадки?

Вторичная профилактика направлена на использование антибиотиков длительного действия для предотвращения рецидивов инфицирования В-гемолитическим стрептококком. Она рекомендуется пациентам, перенесшим хотя бы один эпизод острой ревматической лихорадки.

Чаще всего используется бензатина бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен):

• Детям до 25 кг – 600 000 ЕД.
• Детям свыше 25 кг – 1 200 000 ЕД.
• Взрослым – 2 400 000 ЕД.

Препарат вводится внутримышечно раз в три недели. Длительность курса зависит от различных факторов.

Длительность вторичной профилактики ревматической лихорадки

Особенности течения РЛ	Рекомендуемая длительность профилактики
При первой атаке не было признаков кардита.	* Если ребенок перенес ревматическую лихорадку до 16 лет – до 21 года. * Если в более старшем возрасте – 5 лет.
При первой атаке были признаки кардита, но клапанный порок не развился.	10 лет или до 21 года (что дольше).
После острого периода возник клапанный порок.	Не менее 10 лет после последнего обострения, иногда пожизненно (при рецидивах после прекращения профилактики).

Если у пациента с ревматической лихорадкой развился клапанный порок, ему необходимо принимать антибиотики перед медицинскими манипуляциями, которые могут привести к инфицированию (например, стоматологические процедуры или эндоскопия). Обычно назначается амоксициллин в дозе 2 грамма для взрослых или 50 мг/кг для детей. Препарат принимается однократно (внутрь, внутримышечно или внутривенно) за 30–40 минут до процедуры.

Какова классификация ревматической лихорадки?

В клинической практике существует несколько классификаций ревматической лихорадки, основанных на течении заболевания, клинических проявлениях и осложнениях. Врачи используют несколько классификаций для точной оценки состояния пациента и выбора лечения.

В зависимости от времени возникновения выделяют:

• первичную ревматическую лихорадку;
• рецидивирующую ревматическую лихорадку.

В зависимости от преобладающих клинических симптомов выделяют:

• Латентное течение – отсутствие клинических проявлений, но в крови обнаруживаются антитела к В-гемолитическому стрептококку: антистрептолизин-О, антистрептокиназу, антистрептогиалуронидазу и другие.
• Ревмокардит – поражение сердца, вызванное антителами к стрептококку.
• Артрит – воспаление суставов, возможное с вовлечением сердца.
• Малая хорея – нарушение работы центральной нервной системы, которое может сочетаться с поражением других органов или быть единственным проявлением.
• Поражение кожи и мягких тканей – кольцевидная эритема, подкожные узелки.
• Артралгия – болезненные ощущения в суставах без других симптомов.
• Поражение внутренних органов – абдоминальный синдром.

В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса ревматическую лихорадку классифицируют на минимальную, умеренную и высокую активность.

Определение активности ревматической лихорадки

Степень активности	Клинические проявления	Лабораторные показатели
Минимальная	Легкие проявления, исчезающие после лечения. Прогноз благоприятный.	* Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – более 20 мм/час. * С-реактивный белок – более 5 мг/л. * Антистрептолизин-О – более 200 единиц действия.
Умеренная	Поражение сердца, суставов и других систем. Часто возникают клапанные пороки.	* СОЭ – более 30–40 мм/час. * С-реактивный белок – более 20–50 мг/л. * Антистрептолизин-О – более 400 ЕД.
Высокая	Выраженное повышение температуры (более 40 ºС), тяжелый ревмокардит и признаки сердечной недостаточности II–IV степени. Прогноз неблагоприятный.	* СОЭ – более 50 мм/час. * С-реактивный белок – более 80 мг/л. * Антистрептолизин-О – более 600 ЕД.

Исходом ревматической лихорадки могут быть:

• Выздоровление – полное исчезновение симптомов и отсутствие осложнений.
• Хроническая ревматическая болезнь сердца без клапанных пороков.
• Хроническая ревматическая болезнь сердца с клапанными пороками.

При постановке диагноза также указывается степень сердечной недостаточности (I, II, III или IV), определяемая по характеру поражения сердца и его функциональным возможностям.

Как ревматическая лихорадка влияет на течение беременности и родов?

Ревматическая лихорадка в неактивной стадии и без осложнений не является противопоказанием для беременности или родов. Однако обострение с сердечным поражением (кардитом) представляет угрозу для здоровья матери и плода из-за риска острой сердечной недостаточности в третьем триместре или во время родов.

Наиболее рискованным моментом беременности является наличие пороков клапанов сердца, возникающих из-за поражения эндокарда (внутренней оболочки сердца), что снижает функциональность сердечной мышцы и нарушает кровообращение.

Ревматическая лихорадка может привести к следующим осложнениям:

• Митральный стеноз — сужение просвета митрального клапана, пропускающего кровь из левого предсердия в левый желудочек.
• Митральная недостаточность — неполное смыкание створок митрального клапана при закрытии.
• Аортальный стеноз или недостаточность — поражение аортального клапана, пропускающего кровь из левого желудочка в аорту (крупнейшую артерию организма) и далее в системный кровоток.

Во время беременности (особенно при родах) нагрузка на сердце возрастает, и наличие указанных заболеваний может привести к острому левожелудочковому недостаточности и отеку легких, что может закончиться летальным исходом.
Влияние ревматической лихорадки на беременность

Беременность и роды разрешены без ограничений	Беременность и роды разрешены при наблюдении в специализированном стационаре	Беременность и роды строго противопоказаны
* в неактивной стадии ревматической лихорадки; * если последнее обострение произошло более 2 лет назад; * при отсутствии клапанных пороков и других сердечных заболеваний.	* при отсутствии или минимальных проявлениях острого воспалительного процесса; * при наличии единственного порока одного клапана сердца; * при отсутствии или минимально выраженных признаках сердечной недостаточности (кашель, одышка, общая слабость); * при наличии других легко поддающихся лечению осложнений сердечно-сосудистой системы.	* в острой стадии ревматической лихорадки (с температурой выше 39ºС и проявлениями поражения сердца, суставов, кожи и центральной нервной системы); * при наличии комбинированного порока сердца (стеноз и недостаточность одного из клапанов); * при одновременном поражении нескольких клапанов сердца; * при тяжелой сердечной недостаточности (III – IV степени); * при наличии аритмии (нарушения ритма и частоты сердечных сокращений), вызванной миокардитом (воспалением сердечной мышцы).

Если в третьем триместре беременности выявляются признаки легкой сердечной недостаточности, рассматривается возможность кесарева сечения, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на сердце во время естественных родов. Срок операции определяется врачами индивидуально в зависимости от состояния женщины.

Если женщина с абсолютными противопоказаниями настаивает на сохранении беременности, ей необходимо госпитализироваться в специализированное кардиоакушерское отделение для соответствующего лечения и возможных реанимационных мер.

Беременные женщины, перенесшие ревматическую лихорадку, но не имеющие абсолютных противопоказаний, должны регулярно проходить госпитализацию и обследование для своевременного выявления и предотвращения осложнений.
Госпитализация беременных женщин, перенесших ревматическую лихорадку

Период госпитализации	Цель госпитализации
8 – 12 недели беременности	Определение пороков сердца и оценка функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. При необходимости может быть поднят вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.
28 – 32 недели беременности	Повторная оценка состояния сердечно-сосудистой системы и проведение поддерживающего лечения.
С 34 недели до родов	Решение вопроса о способе родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение).

Рекомендуется выписывать женщину из роддома не ранее чем через 2 недели после родов (или кесарева сечения), так как к этому времени нормализуется работа сердечно-сосудистой системы и снижается риск осложнений.

Женщина, хотя бы раз перенесшая ревматическую лихорадку, должна принимать профилактические дозы пенициллинов длительного действия до беременности. Назначается бензатина бензилпенициллин в дозе 2,4 миллиона единиц действия, вводимый внутримышечно один раз в 3 недели для предотвращения инфицирования В-гемолитическим стрептококком (бактерией, вызывающей обострение заболевания).

Вопрос-ответ

Как лечат ревматическую лихорадку?

Лечение включает в себя аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды во время тяжелого кардита и антимикробные препараты для ликвидации остаточной стрептококковой инфекции и профилактики реинфицирования.

Что является причиной острой ревматической лихорадки?

Острая ревматическая лихорадка – это заболевание, обусловленное бактерией, которая называется стрептококком и вызывает воспаление горла (фарингит, тонзиллит). Имеется несколько групп стрептококков, но только группа А вызывает ревматическую лихорадку.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские осмотры, особенно если у вас есть предрасположенность к инфекциям верхних дыхательных путей. Ревматическая лихорадка часто развивается после стрептококковой инфекции, поэтому важно своевременно выявлять и лечить такие заболевания.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на симптомы, такие как боль в суставах, лихорадка и сыпь. Если вы заметили их у себя или у своих близких, не откладывайте визит к врачу. Раннее обращение за медицинской помощью может предотвратить серьезные осложнения.

СОВЕТ №3

Следите за состоянием своего сердца, особенно если у вас уже была ревматическая лихорадка. Регулярные кардиологические обследования помогут выявить возможные проблемы на ранней стадии и своевременно начать лечение.

СОВЕТ №4

Соблюдайте здоровый образ жизни: правильно питайтесь, занимайтесь физической активностью и избегайте стрессов. Это поможет укрепить иммунную систему и снизить риск развития инфекций, которые могут привести к ревматической лихорадке.