Ревматоидный артрит — причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение болезни для здоровья

Причины и предрасполагающие факторы в развитии ревматоидного артрита

Генетическая предрасположенность
У людей с ревматоидным артритом выявлены специфические гены, изменяющие рецепторы на клеточных мембранах. Это мешает иммунной системе распознавать собственные клетки, что приводит к выработке антител, направленных на их разрушение. Один из таких генов — DRB1.

Инфекционные заболевания
Некоторые вирусы могут увеличивать риск развития ревматоидного артрита. К ним относятся:

• Вирус краснухи
• Вирус герпеса
• Вирус Эпштейна-Барра
• Вирус гепатита В и другие

Врачи отмечают, что ревматоидный артрит является хроническим воспалительным заболеванием, которое в первую очередь поражает суставы. Основные причины его развития до конца не изучены, однако генетическая предрасположенность и аутоиммунные процессы играют ключевую роль. Симптомы болезни включают боль, отечность и утреннюю скованность суставов, что значительно снижает качество жизни пациентов. Современная диагностика основывается на клинических проявлениях, лабораторных анализах и визуализирующих методах, таких как УЗИ и МРТ. Врачи подчеркивают важность раннего выявления заболевания для успешного лечения. Эффективные методы терапии включают не только противовоспалительные препараты, но и биологические средства, которые помогают контролировать активность болезни и предотвращать разрушение суставов. Комплексный подход к лечению, включая физическую реабилитацию и изменение образа жизни, также имеет большое значение для достижения устойчивой ремиссии.

Ревматоидный артрит: основные признаки и современные методы диагностики | Как лечить артрит?

Симптомы ревматоидного артрита

При анализе клинических симптомов ревматоидного артрита важно помнить, что это системное заболевание, затрагивающее не только суставы, но и другие органы.

Клинические проявления зависят от:

• Степени тяжести заболевания
• Локализации патологического процесса
• Обратимости изменений
• Характеристик патологических изменений
• Наличия осложнений

Заболевание чаще начинается в холодный период года. К факторам, способствующим его развитию, относятся вирусные и бактериальные инфекции, травмы, хирургические вмешательства и пищевая аллергия. Ревматоидный артрит характеризуется медленным прогрессированием с увеличением клинических симптомов. В первую очередь поражаются мелкие суставы кистей и стоп, затем могут вовлекаться и другие органы, что называется внесуставными проявлениями.

На латентном этапе болезни до появления выраженных симптомов могут наблюдаться:

• Усталость
• Слабость
• Потеря веса
• Непредсказуемое повышение температуры
• Боли в мышцах
• Повышенная потливость

Заболевание может начинаться остро или подостро, при подостром начале пациенты отмечают:

1. Боль в суставах

Боли имеют следующие признаки:

• Воспалительный характер
• Постоянство
• Ноющий характер
• Волнообразное течение – боль усиливается к вечеру
• Устранение боли при приеме противовоспалительных средств
• Симметричное поражение суставов

Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей, стоп, запястья, коленных и локтевых суставов. Реже – тазобедренные, плечевые и позвоночные суставы. Чаще наблюдается полиартрит (поражение трех и более суставов), реже – олигоартрит (два сустава) или моноартрит (один сустав).

1. Боли в мышцах

Сопровождают острое воспаление и имеют ноющий, длительный характер.

1. Лихорадка

Свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Чем активнее заболевание, тем выше температура тела.

1. Утренняя скованность

Длится от 30 минут до часа и более после сна, ограничивает подвижность и усиливает боль в пораженных суставах. Это связано с накоплением воспалительного экссудата в полостях суставов и нарушением суточного ритма выделения глюкокортикоидов.

Глюкокортикоиды уменьшают воспалительные реакции и количество экссудата в суставах. Пик выделения этих гормонов наблюдается утром.

С течением времени симптомы прогрессируют, нарушается функция суставов, появляются деформации.

Патологические изменения суставов

Поражение суставов кисти
В 90% случаев страдают суставы кисти. Обычно изменения наблюдаются в:

1. Проксимальных межфаланговых суставах
2. Вторых и третьих пястно-фаланговых суставах
3. Суставах запястья

На начальной стадии наблюдается отек вокруг суставов и воспаление сухожилий, что ограничивает подвижность из-за болей. Пациенты жалуются на невозможность сжать кисть в кулак. При частых обострениях или неэффективном лечении появляются дополнительные симптомы.

На второй стадии процесса добавляются симптомы, связанные с деформациями кисти и пальцев, такие как:

• «Плавник моржа» — деформация пястно-фаланговых суставов с отклонением 1-4 пальцев к медиальной стороне.
• «Шея лебедя» — сгибание пястно-фаланговых суставов, переразгибание проксимальных межфаланговых и сгибание дистальных суставов.
• Веретенообразные пальцы – утолщения в области суставов пальцев.

К другим симптомам относится:

Теносиновит кисти – воспаление влагалищ сухожилий, приводящее к боли при пальпации, припухлости и нарушению функции пальцев и кисти.

Синдром карпального канала
Возникает из-за сдавливания срединного нерва. Сухожилия сгибателей пальцев проходят через карпальный канал, где также находится срединный нерв. При синовите сухожилия утолщаются и сдавливают нерв, что приводит к нарушению чувствительности и функции первых трех пальцев кисти. К синдрому относятся:

• Боль, распространяющаяся на предплечье
• Парестезия (онемение) первых трех пальцев

Поражение локтевого и лучелоктевого суставов проявляется болезненностью и ограничением подвижности. При прогрессировании может развиваться контрактура, чаще всего локтевой сустав оказывается в полусогнутом положении.

Поражение плечевого сустава сопровождается воспалением мышц плечевого пояса, ключицы и шеи. Проявляется повышением локальной температуры, отеком и ограничением подвижности. Боль может привести к атрофии мышц и подвывиху головки плечевой кости.

Поражение суставов стоп вызывает боль при ходьбе и беге. Деформации пальцев стоп затрудняют выбор удобной обуви. При ревматоидном артрите наблюдается смещение пальцев наружу и патологическое сгибание, что ухудшает устойчивость и равновесие.

Поражение голеностопного сустава встречается редко и проявляется теми же симптомами, что и при воспалении других суставов.

Гонартроз — воспаление коленного сустава. Деформации в суставе ограничивают двигательную активность. При длительной неподвижности могут развиваться контрактуры и атрофия четырехглавой мышцы. Воспалительный экссудат накапливается в межсуставной полости, что при сгибании колена приводит к повышению давления жидкости, выпячивающейся в подколенную ямку. Этот симптом описал Бейкер, в честь которого он и получил название (киста Бейкера).

Коксартроз — артрит тазобедренного сустава. Развивается редко и имеет тяжелое течение. Основные симптомы включают боль, иррадиирующую в паховую область, укорочение конечности и хромоту. Все чаще наблюдается ишемический некроз головки бедренной кости, что приводит к серьезным последствиям.

Поражение позвоночника встречается редко и чаще всего на поздних стадиях. При ревматоидном артрите страдает шейный отдел, особенно сустав атланта. Болезнь проявляется болями в шее, отдающими в затылок, плечо и руку. При деформациях возникает крепитация и подвывих шейных сегментов, что ограничивает подвижность шеи.

Поражение других суставов
Редкие проявления могут затрагивать суставы:

1. Грудиноключичный
2. Акромиально-ключичный
3. Перстнечерпаловидный

Эти суставы имеют слаборазвитыми суставные аппараты. Редкость их поражения объясняется тем, что при ревматоидном артрите в основном вовлекаются суставы с развитой капсулой и значительным слоем хряща.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита
Это аутоиммунное заболевание затрагивает все органы и системы, содержащие соединительную ткань, такие как сосуды, кожа, мышцы, дыхательная и сердечно-сосудистая системы. Обычно внесуставные поражения проявляются спустя некоторое время после начала заболевания.

Поражение кожи
Кожные проявления возникают из-за воспаления мелких артерий и вен, что нарушает питание кожи. Основные симптомы:

1. Истончение и сухость кожи
2. Экхимозы (подкожные кровоизлияния)
3. Ломкость ногтей
4. Некроз тканей в околоногтевой области

Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования диаметром до 2 см, представляющие собой омертвение тканей вокруг воспаленных сосудов. Узелки появляются при обострении и могут исчезать или уменьшаться в размере при стихании воспаления.

Признаки узелков:

1. Плотность
2. Безболезненность
3. Подвижность
4. Не сращены с окружающей тканью

Они могут появляться на наружных поверхностях конечностей или в местах постоянного давления. Количество узелков варьируется от одного до десяти, также возможно их образование во внутренних органах.

Поражение мышц
У 75% пациентов наблюдаются боли различной интенсивности. При ревматоидном артрите страдают группы мышц, прикрепленные к пораженным суставам. Снижение функциональной способности приводит к атрофии мышц и деформациям в костно-суставной системе.

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
Специфических проявлений со стороны ЖКТ не наблюдается. Могут возникать общие нарушения пищеварения, снижение аппетита, метеоризм. Реже отмечаются боли в животе и тяжесть в верхней части живота, часто на фоне применения противовоспалительных препаратов. В 20-30% случаев наблюдается увеличение границ печени.

Поражение дыхательной системы
Легочная система может быть затронута, особенно плевра и интерстициальная ткань легких. Поражение плевры может сопровождаться плевритом, в то время как поражение интерстициальной ткани проявляется в виде интерстициальной пневмонии.

Поражение сердечно-сосудистой системы
Клинически встречается редко. Ревматоидный процесс может затрагивать все слои сердца: эндокард, миокард, перикард и коронарные сосуды.

Эндокардит – воспаление внутренней стенки сердца. Ревматоидные узелки могут прикрепляться к клапанам сердца, вызывая различные пороки.

Миокардит – воспаление мышечной стенки сердца, часто с нарушениями ритма.

Перикардит – воспаление околосердечной сумки, при образовании экссудата работа сердца может нарушаться.

Поражение почек
Почечная патология характеризуется тяжелым течением, проявляясь в виде гломерулонефрита.

Ревматоидный гломерулонефрит – воспаление клубочков почек, когда иммунные комплексы накапливаются в клубочках, нарушая их фильтрационную функцию и приводя к почечной недостаточности.

Поражение нервной системы
Проявляется, когда патологический процесс затрагивает капилляры, кровоснабжающие головной мозг, и оболочки спинальных и черепно-мозговых нервов. Заболевание может сопровождаться нарушениями чувствительности и параличами.

Осложнения ревматоидного артрита
Осложнения делятся на системные и местные. Местные связаны с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, что может привести к инвалидизации. Системные осложнения возникают через 10-15 лет и могут затрагивать жизненно важные органы.

Синдром Фелти
Длительная активация иммунной системы приводит к увеличению селезенки и изменению содержания форменных элементов в крови. При прохождении через измененную селезенку разрушаются эритроциты, лейкоциты и тромбоциты, что приводит к следующим синдромам:

1. Тромбоцитопенический синдром.

Тромбоцитопения – снижение количества тромбоцитов, что ведет к нарушению свёртываемости и проявляется мелкоточечными кровоизлияниями.

1. Анемический синдром.

Анемия – снижение количества эритроцитов и гемоглобина, проявляющееся повышенной утомляемостью и бледностью кожи.

1. Лейкопенический синдром.

Лейкопения – уменьшение количества лейкоцитов, что приводит к частым инфекциям.

Вторичный амилоидоз
Амилоид – патологически измененный белок, образующийся в печени при хронических заболеваниях. Амилоидоз является серьезным осложнением ревматоидного артрита, что может привести к летальному исходу. Амилоид накапливается в различных органах, нарушая их функции, особенно в почках, что приводит к хронической почечной недостаточности.

Признак	Симптомы	Методы диагностики и лечения
Причины (этиология) ревматоидного артрита (РА)	Генетическая предрасположенность, аутоиммунные процессы, инфекционные агенты (гипотезы), курение, гормональные факторы	Анализ крови (ревматоидный фактор (РФ), антицитруллиновые антитела (АЦЦА), СОЭ, СРБ), анализ синовиальной жидкости, рентгенография суставов, УЗИ суставов, МРТ суставов
Ранние симптомы РА	Утренняя скованность (более 30 минут), боль и припухлость в суставах (чаще мелких – кистей, стоп), симметричное поражение суставов, слабость, утомляемость, лихорадка, потеря веса	Подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные анализы (см. выше)
Поздние симптомы РА	Деформация суставов, ограничение подвижности, подвывихи, образование узелков (ревматоидные узелки), поражение внутренних органов (сердца, легких, глаз), анемия	Рентгенография суставов (оценка эрозий, сужения суставной щели), УЗИ суставов (оценка синовита), МРТ суставов (оценка воспаления, повреждения хряща), консультации специалистов (кардиолог, пульмонолог, офтальмолог)
Лечение РА	Немедикаментозное лечение (физиотерапия, ЛФК, эрготерапия), базисная терапия (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид), биологические препараты (ингибиторы TNF-α, ингибиторы IL-6, ингибиторы B-клеток), глюкокортикоиды (в короткие курсы), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (для купирования боли и воспаления)	Регулярный мониторинг эффективности лечения, коррекция терапии в зависимости от активности заболевания, оценка побочных эффектов лекарственных препаратов

Ревматоидный артрит — это хроническое воспалительное заболевание, которое затрагивает суставы и может вызывать значительный дискомфорт. Люди, страдающие от этой болезни, часто отмечают утреннюю скованность и боль в суставах, что затрудняет повседневные действия. Причины ревматоидного артрита до конца не изучены, но считается, что генетическая предрасположенность и аутоиммунные реакции играют ключевую роль. Современная диагностика включает анализы крови на наличие специфических маркеров и визуализационные методы, такие как УЗИ и МРТ. Эффективное лечение может включать не только медикаментозную терапию, но и физиотерапию, а также изменения в образе жизни. Многие пациенты отмечают, что комплексный подход помогает значительно улучшить качество жизни и снизить проявления болезни.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ l Что это такое? l Симптомы, Пути лечения

Диагностика ревматоидного артрита, лабораторные и инструментальные методы

Лабораторные исследования
Лабораторные результаты делятся на две группы:

Первая группа включает анализы, показывающие общие характеристики воспалительных процессов. К ним относятся:

Общий анализ крови (ОАК)

1. Понижение уровня гемоглобина (норма 120-140 г/л) наблюдается при длительном и тяжелом течении заболевания.
2. Умеренное увеличение числа лейкоцитов (норма 4000-9000/мл).
3. Повышение скорости оседания эритроцитов (норма СОЕ 2-15 мм/час) указывает на активность воспалительного процесса: чем выше значение СОЕ, тем интенсивнее воспаление.

Артрит. Причины, диагностика и лечение артрита в ОН КЛИНИК.

Биохимический анализ крови

Наблюдается увеличение синтеза белков, связанных с воспалительным процессом.

1. Уровень фибриногена увеличивается (норма 2-4 г/л).
2. Концентрация сиаловых кислот повышается (норма 2-2,36 ммоль/л по нейраминовой кислоте или 620-730 мг/л).
3. Уровень гаптоглобина возрастает (норма 0,44-3,03 г/л).
4. Увеличивается C-реактивный белок (норма менее 5 мг/л).

Ко второй категории относятся тесты, указывающие на наличие специфических маркеров ревматоидного артрита.

Анализы крови при ревматоидном артрите

Ревматоидный фактор в крови

Выявляется в 60% случаев при ревматоидном артрите.
При воспалительном процессе, вызванном неизвестным патогенным агентом, изменяется структура некоторых лимфоцитов B, отвечающих за выработку антител (иммуноглобулинов, Ig). Несмотря на повреждение, эти лимфоциты продолжают производить Ig классов M и G. Организм воспринимает эти иммуноглобулины как чуждые белки, что приводит к выработке антител против них. В результате образуются иммунные комплексы, известные как ревматоидный фактор.

Тест на наличие антцитруллиновых антител (АЦЦП)

Является одним из самых ранних и чувствительных методов диагностики заболевания. При ревматоидном артрите тест показывает положительный результат в 80-90% случаев.

Что такое антицитрулиновые антитела?
Цитруллин — аминокислота, возникающая в результате воспалительных процессов. Иммунная система воспринимает белки клеток с цитруллином как чуждые, что приводит к образованию специфических антител и развитию аутоиммунных воспалительных реакций.

Антинуклеарные антитела ( ANA)

Антитела, о которых идет речь, встречаются в 10% случаев заболевания. Они формируются против ядер клеток и могут затруднять установление точного диагноза, так как являются маркерами системной красной волчанки (Lupus eritematos sistemic).

Анализ синовиальной жидкости (жидкости, содержащейся в полости сустава).

В ходе исследования выявлены следующие симптомы воспалительного процесса:

• Изменение оттенка и прозрачности
• Умеренный лейкоцитоз (20-40 тыс./мл)
• Наличие ревматоидного фактора
• Рагоциты (лейкоциты с остатками иммунных комплексов и ревматоидного фактора)

Методы инструментального исследования

Артроскопия

Это метод визуализации суставной полости с использованием специализированного оптического устройства.

• Оценивает степень повреждений
• Устанавливает масштаб хирургического вмешательства
• При необходимости выполняет забор материала для биопсии
• Применяется для дифференциальной диагностики (туберкулёза, саркоидоза)

Рентгенограмма суставов

Основные методы инструментального обследования пациента критически важны для диагностики и установления диагноза. Для оценки стадии рентгенологических изменений разработаны несколько подходов, среди которых выделяются методики Штейброкера, Шарпа и Ларсена. Эти методы схожи по характеристикам: подсчет эрозий, кист и степень деформации, что позволяет определить уровень разрушения суставов.

Рентгенография суставов

• На начальных этапах заболевания значительных изменений в костно-суставной системе нет.
• Со временем суставные хрящи истончаются, появляются единичные эрозии.
• Межсуставная щель сужается.
• Далее развивается остеопороз и наблюдается разрушение суставов.
• Формируются анкилозы, что приводит к сращению суставных поверхностей и полной неподвижности.

Сцинтиграфия суставов

Технеций — радиоактивный элемент, накапливающийся в воспалённых суставах. Чем интенсивнее воспаление, тем выше уровень технеция. Этот метод обладает высокой чувствительностью и позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях.

Биопсия синовиальной оболочки сустава

Биопсия — это микроскопическое исследование небольшого фрагмента ткани из патологического очага. Процедура проводится для дифференциальной диагностики заболеваний, таких как опухоли или туберкулез. При анализе синовиальной оболочки с помощью биопсии можно выявить изменения, характерные для воспалительного процесса:

1. Увеличение (гипертрофия) ворсинок, вырабатывающих синовиальную жидкость.
2. Разрастание (пролиферация) синовиальной ткани.
3. Накопление воспалительного белка – фибрина – на стенках синовиальной оболочки.

Магнитно резонансная томография

Этот метод позволяет определить уровень деформации суставов, но из-за высокой стоимости не получил широкой популярности.

Ультрасонографическое исследование (УЗИ) суставов и внутренних органов

Применяется при тяжелом прогрессирующем течении болезни с вовлечением внутренних органов. Ультразвуковое исследование выявляет аномальные изменения в сердце, печени, поджелудочной железе, селезенке и других органах.

По каким критериям врач выставляет диагноз ревматоидного артрита?

При диагностике учитываются жалобы пациента и результаты исследований.

1. Утренняя скованность, продолжающаяся час и более.

2. Артрит мелких суставов кисти. Отек одного или нескольких из следующих суставов:

• Межфаланговые проксимальные
• Лучезапястные
• Пястно-фаланговые

3. Симметричный артрит. Поражение суставов с обеих сторон, чаще всего вовлекающих в процесс.

4. Припухлость как минимум трех из следующих групп суставов с обеих сторон:

Суставы рук:

• Проксимальные межфаланговые
• Пястно-фаланговые
• Лучезапястные
• Локтевые

Суставы ног:

• Коленные
• Голеностопные
• Плюстнефаланговые

5. Наличие ревматоидных узелков, диагностируемых врачом.

6. Определение ревматоидного фактора в крови любым доступным методом.

7. Характерные рентгенологические изменения в суставах и костях, указывающие на ревматоидный артрит (эрозии, субхондральный остеопороз, деформации суставов).

Если присутствует четыре или более из перечисленных критериев, это позволяет установить диагноз ревматоидного артрита.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита при обострении — противовоспалительные препараты, ингибиторы фактора некроза опухоли, стероидные препараты

Лечение ревматоидного артрита включает два этапа:

1. Устранение острого воспаления
2. Поддерживающая терапия

Устранение острого воспаления направлено на снижение воспалительных процессов с помощью нестероидных противовоспалительных средств ( НПВС).

Препараты группы ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ 1-2) подавляют фермент, отвечающий за воспалительные реакции. Диклофенак является стандартом благодаря своим свойствам при обострениях. Он эффективно уменьшает боль, отечность и покраснение. Максимальная суточная доза — 150 мг.

Наиболее распространенные препараты по убыванию противовоспалительного эффекта:

• Диклофенак 100-150 мг/день
• Индометацин 150 мг/день
• Напроксен 0.75-1.0 мг/день
• Ибупрофен 1200-1600 мг/день

Особенности применения НПВС:

• Выбор препарата поэтапный
• Эффект проявляется на 3-4 день
• При отсутствии результата препарат с низкой эффективностью заменяется
• Не рекомендуется комбинировать несколько препаратов из этой группы
• НПВС принимаются после еды
• НПВС могут вызывать раздражение ЖКТ, поэтому рекомендуется принимать гастропротекторы (например, омепразол 20 мг или лансопразол 30 мг).

Селективные ингибиторы ЦОГ 2 подавляют фермент, активирующийся при воспалении. К ним относятся:

1. Мелоксикам (мовалис) 7.5-15 мг/день
2. Пироксикам 30-40 мг/день
3. Рофекоксиб 12.5 мг/день

Эти препараты имеют меньше побочных эффектов и применяются при непереносимости НПВС и заболеваниях ЖКТ, печени и других органов. Особенности приема аналогичны первой группе.

Глюкокортикостероиды (ГКСТ)
Глюкокортикостероиды — гормоны, участвующие в обменных процессах и обладающие иммунодепрессивной и противовоспалительной активностью. Если НПВС неэффективны, назначаются глюкокортикоиды для уменьшения симптомов суставного синдрома и поражений внутренних органов. Чаще всего используются преднизолон и метилпреднизолон. Преднизолон — эталонный препарат (оптимальная доза 10-15 мг в день). Эквиваленты:

• 4 мг метилпреднизолона или триамцинолона
• 0.75 мг дексаметазона

При назначении глюкокортикоидов учитываются:

1. Уровень артериального давления
2. Состояние иммунной системы
3. Электролитный баланс
4. Возраст и пол пациента

Чтобы минимизировать риск побочных эффектов, важно:

1. Начинать с малых доз, постепенно увеличивая
2. Принимать в строго определенной дозе
3. Соблюдать суточный ритм приема
4. Постепенно снижать дозу ГКСТ каждые 5-7 дней до прекращения или до минимальной поддерживающей дозы

Пульстерапия
Метод основан на введении высоких доз лекарств в течение нескольких дней. Он оправдан при тяжелом остром процессе, когда обычные дозы недостаточны. Пульстерапия проводится в стационаре под контролем врача.

Метод с использованием глюкокортикоидов
В течение трех дней внутривенно вводят 1000 мг метилпреднизолона (медрол). Этот метод часто дает результаты на 3-5 день: уменьшается воспаление, боль и отечность суставов. Затем переходят на поддерживающие дозы.

Метод с использованием цитостатиков
Циклофосфамид вводится один раз в месяц в дозе 1000 мг в течение года. При ремиссии частота снижается до одного раза в три месяца. Прием прекращается через год после достижения стойкой ремиссии.

Биологическая терапия
Современные биомедицинские технологии разработали биологически активные вещества, эффективные при аутоиммунных заболеваниях. Биологическая терапия направлена на разрыв патогенетической цепи, вызывающей воспалительные реакции. Цитокины играют ключевую роль в этих реакциях.
ФНОа (фактор некроза опухоли) — цитокин, участвующий в воспалительных реакциях.
Механизм действия биологических препаратов заключается в блокировке действия ФНОа или его рецепторов. Примеры препаратов:

• Инфликимаб (remicade)
• Адалимумаб (humira)
• Етанерцепт (enbrel)

Недостатки биологических препаратов — высокая стоимость и снижение иммунитета при длительном применении.

Местное лечение

Для местного лечения используются мази и кремы с одним или несколькими активными компонентами, направленные на воспаленные ткани вокруг суставов. Чаще всего применяются мази на основе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), таких как диклофенак и индометацин.

Популярны комбинации нескольких лекарств. Пример одной из таких смесей:

1. Диклофенак — противовоспалительное средство.
2. Димексид — обладает противовоспалительными свойствами.
3. Гепарин — антикоагулянт, увеличивающий проницаемость сосудов и улучшая микроциркуляцию, что способствует более глубокому проникновению активных веществ.
4. Лидокаин — местное анестезирующее средство, уменьшающее боль и раздражение в тканях.

Раствор наносят на марлевый тампон и прикладывают к пораженному участку в виде компресса на полтора часа перед сном.

Физиопроцедуры при ревматоидном артрите

В дополнение к медикаментозной терапии, физиотерапевтические процедуры играют важную роль в лечении заболевания, их цели:

1. Снижение болевых ощущений в суставах и мышцах
2. Уменьшение утренней жесткости
3. Повышение физической активности пациента

К физиотерапевтическим методам относятся:

• Гальванотерапия
• Аппликации с парафином и озокеритом
• Ультразвуковая терапия
• Инфракрасное облучение

Эти процедуры могут облегчить боль и улучшить состояние пациента, но местное лечение является вспомогательным и не должно быть единственным методом терапии.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита в период ремиссии – цитостатические препараты, сульфасалазин , вобэнзим.

Лечение включает длительное использование цитостатических средств.
Цитостатики — это группа медикаментов, подавляющих активность быстро делящихся клеток, таких как клетки желудочно-кишечного тракта, половые железы, кроветворные клетки и опухолевые.
Они обладают противоопухолевым, иммунносупрессивным и противовоспалительным действием. Из-за высокой токсичности применение цитостатиков требует осторожности, чтобы избежать серьезных последствий.
Наиболее распространённые препараты этой группы:

1. Метотрексат
2. Азатиоприн
3. Лефлуномид
4. Циклофосфамид

Метотрексат считается золотым стандартом, замедляющим рост клеток. Его эффект проявляется через 3-4 месяца лечения.

Поддерживающая терапия начинается сразу после диагноза. Рекомендуемая доза — 7.5-15 мг в неделю. У 80% пациентов наблюдается положительный результат через 3-4 месяца. Важно принимать фолиевую кислоту между приемами метотрексата для снижения риска побочных эффектов.

Гидроксихлорохин (плаквенил)
Противомалярийный препарат с противовоспалительным и умеренным иммунносупрессивным действием. Используется редко, в основном в комбинированной терапии.

Сульфасалазин
Комбинированный препарат с умеренным противовоспалительным и противомикробным действием, накапливается в соединительной ткани. Применяется при непереносимости других средств.

Вобэнзим
Представитель системной ферментотерапии с противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью. Разрушает иммунные комплексы и способствует выведению токсичных продуктов метаболизма. На фоне его применения отмечается улучшение клинических симптомов и лабораторных показателей воспалительного процесса. Рекомендуется принимать по 5-10 драже 3 раза в день в течение 8-12 недель.

Высокая эффективность и отсутствие побочных эффектов позволяют использовать этот препарат как в монотерапии, так и для поддерживающей терапии.

Учитывая разнообразие препаратов и методов, не следует самостоятельно выбирать лечение. Приведённая информация о ревматоидном артрите — лишь верхушка айсберга. Важно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Перед назначением лечения врачу необходимо установить диагноз, определить стадию заболевания и подобрать соответствующую терапию с учётом индивидуальных особенностей пациента.

Профилактические рекомендации при ревматоидном артрите

1. Консультация у ревматолога — каждые 6 месяцев.

2. Физические упражнения, лечебный массаж и санаторно-курортное лечение (бальнеотерапия).

   1. Рекомендуются простые физические упражнения для поддержания подвижности суставов и предотвращения остеопороза.
   2. Массаж мышц необходим при анкилозах для поддержания нормального тонуса и массы.
   3. Бальнеотерапия показана при легкой форме заболевания.
3. Применение метотрексата в дозировке 7.5-15 мг раз в неделю (по рекомендации врача).
4. Лечение хронических очагов инфекции (ангина, хронические синуситы, пневмония, пиелонефрит и др.).
5. При нестабильности суставов и для предотвращения деформаций применяются ортопедические шины и поддерживающие устройства.

Автор: Матвиевский А.

Что такое серопозитивный ревматоидный артрит?

Серопозитивный ревматоидный артрит определяется наличием ревматоидного фактора в крови. Этот тип артрита имеет уникальные клинические и прогностические особенности, а обнаружение ревматоидного фактора обычно указывает на неблагоприятный прогноз.

Ревматоидный фактор — это антитела, вырабатываемые против собственных иммуноглобулинов класса G. Их синтезируют клетки синовиальной оболочки, выстилающей суставы. В крови ревматоидный фактор взаимодействует с иммуноглобулином G, образуя иммунный комплекс, который оседает на суставах и питающих их сосудах. Это запускает воспалительные реакции, приводящие к повреждению хрящевой ткани и других компонентов суставов.

Ревматоидный фактор может вырабатываться не только при ревматоидном артрите, но и при других заболеваниях, например, после инфекции. Нормальным считается определенное количество ревматоидного фактора. Различие между серопозитивным ревматоидным артритом и недавней инфекцией заключается в концентрации фактора. Артрит считается серопозитивным, если уровень ревматоидного фактора превышает 25 МЕ (международных единиц) на миллилитр. Значение ниже 25 МЕ/мл считается негативным.

Важно отметить, что положительный ревматоидный фактор (даже в пределах 50-100 МЕ/мл) не является окончательным признаком ревматоидного артрита. Это лишь один из критериев для установления диагноза.

Что такое серонегативный ревматоидный артрит?

Серонегативный ревматоидный артрит отличается отсутствием ревматоидного фактора в крови. Эта форма заболевания встречается у около 20% пациентов с ревматоидным артритом. Отсутствие фактора может указывать на более благоприятное течение болезни, но такая форма может быть труднее поддающейся лечению и хуже реагировать на базисную терапию. Обычно серонегативный ревматоидный артрит начинается остро и внезапно.

Ревматоидный фактор — это белки, действующие как антитела, вырабатываемые организмом в ответ на иммуноглобулины класса G, воспринимаемые как чуждые. Образуются комплексы из ревматоидного фактора и иммуноглобулинов, которые циркулируют в крови и оседают на поверхности суставов. Эти соединения запускают иммуновоспалительные реакции и могут оседать не только в суставах, но и в других органах с соединительной тканью, что объясняет множественные поражения внутренних органов при ревматоидном артрите.

Отсутствие ревматоидного фактора не исключает действие этих механизмов при серонегативном ревматоидном артрите. Поражения суставов и внутренних органов также характерны для этой формы. Отрицательный результат анализа на ревматоидный фактор указывает на его низкую концентрацию, хотя небольшое количество все же присутствует в плазме. Значение ревматоидного фактора 25-30 МЕ на миллилитр крови считается негативным. Каждая лаборатория может иметь свои референсные значения.

Из-за возможных ложноположительных и ложноотрицательных результатов анализы часто повторяют. Даже если несколько анализов не показывают наличие фактора, это не исключает диагноз ревматоидного артрита. Диагноз устанавливается на основании других необходимых критериев.

Чем отличается ревматоидный артрит от ревматизма?

Различия между ревматоидным артритом и ревматизмом заключаются в симптомах и течении заболеваний.

Параметры	Ревматоидный артрит	Ревматизм
Возраст начала заболевания	чаще после 25–30 лет.	обычно в 10–15 лет.
Связь с стрептококковой инфекцией	отсутствует.	у более 80% пациентов есть ангина за 2–3 недели до симптомов.
Начало болезни	постепенно, в течение нескольких недель или месяцев.	остро, с высокой температурой (до 40 градусов).
Продолжительность заболевания	* хроническое, длится годами; * обострения и ремиссии.	* затяжные формы до 2 месяцев; * при лечении острые симптомы исчезают за неделю.
Поражение суставов	* мелкие суставы рук и ног; * воспаление прогрессирует 2–3 месяца; * деформация головок костей; * медленно регрессирует под противовоспалительными средствами.	* крупные суставы конечностей; * быстрое развитие (в течение недели); * суставы не деформируются; * суставные симптомы с лихорадкой; * легко лечатся стандартными противовоспалительными.
Болевой синдром	* утренняя скованность; * постоянная ноющая боль; * усиливается при движении.	* утренняя скованность отсутствует; * мигрирующая боль; * резко усиливается при движении.
Лимфатические узлы	увеличение периферических узлов.	обычно не изменяются.
Мышечные поражения	слабость и атрофия мышц в области сустава.	не характерно.
Поражения сердца	* обычно отсутствуют; * при тяжелом течении возможно воспаление оболочек сердца.	* проявляется ревмокардитом; * поражаются клапаны, что может привести к порокам сердца.
Поражения центральной нервной системы	крайне редко.	* в 20% случаев, чаще у детей; * проявляется малой хореей – мышечной слабостью и аномальными движениями.
Поражение других органов и систем	В тяжелых формах может затрагивать все органы. Наиболее часто поражаются: * легкие; * сосуды; * кожа; * почки; * печень; * селезенка; * глаза.	не характерно.
Скорость оседания эритроцитов	* умеренно повышена (до 25–30 мм/ч); * остается повышенной даже после лечения.	* резко повышена в острой фазе (до 60–70 мм/ч); * быстро снижается до нормы при лечении.
Ревматоидный фактор в крови	положительный у более 75% пациентов.	обычно отрицательный.
Анализ на антитела против стрептококков (антистрептолизин О)	отрицательный.	положительный с высокими титрами (более 200 ед./мл).
Анализ крови на циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)	положительный с высоким титром (более 90 ед./мл) в остром периоде.	отрицательный.
Рентген суставов	признаки остеопороза, деформация и сужение суставных щелей.	особых изменений нет, иногда легкое расширение суставной щели.

Как проявляется ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит проявляется суставными и вне суставными симптомами. Это форма ревматоидного артрита, встречающаяся у детей и подростков.

Симптомы ювенильного ревматоидного артрита:

• поражение крупных и средних суставов;
• повышение температуры;
• полиморфная сыпь;
• поражение почек;
• поражение сердца;
• поражение легких;
• гепатолиенальный синдром;
• лимфаденопатия.

Поражение крупных и средних суставов
У детей при ревматоидном артрите чаще страдают крупные суставы, такие как коленные, голеностопные, локтевые и височно-челюстные. Обычно наблюдается симметричное поражение нескольких суставов (полиартрит), реже — двух-трех (олигоартрит). Моноартрит для этого заболевания не характерен. Артрит сопровождается отечностью, болями и иногда деформацией сустава. В 80-90% случаев течение заболевания благоприятное, лишь в 10-20% наблюдаются серьезные изменения, чаще в тазобедренных и височно-нижнечелюстных суставах.

Боль может возникать в покое и при движении, но дети часто не могут описать ее характер. Кожа над пораженными суставами может быть бледной и сухой, а мышцы, прикрепленные к ним, быстро атрофируются.

Деструктивные изменения в суставах могут привести к их деформации и анкилозу — сращению суставных поверхностей.

Повышенная температура
Заболевание может начинаться с повышения температуры, особенно в острой форме, достигая 37,5-38 градусов. Температура чаще всего поднимается утром и снижается к вечеру. Это сопровождается ознобом и повышенной потливостью при снижении температуры.

Полиморфная сыпь
Сыпь при ювенильном артрите может появляться на фоне лихорадки и исчезать. Она не вызывает зуда и может быть различной.

Виды сыпи:

• пятнистая сыпь;
• сыпь в виде крапивницы;
• геморрагическая сыпь;
• папулезная сыпь.

Поражение почек
Чаще всего развивается амилоидоз, при котором в почках накапливается амилоид — белок, образующийся при хронических заболеваниях. Это приводит к почечной недостаточности, проявляющейся отеками, белком в моче и накоплением продуктов обмена.

Поражение сердца
При ювенильном ревматоидном артрите могут поражаться миокард и оболочки сердца. Миокардит вызывает слабость и нарушения сердечной деятельности, что приводит к недостатку кислорода. Дети могут жаловаться на одышку и быструю утомляемость. Перикардит может развиваться при вовлечении перикарда, а сочетание миокардита и перикардита называется миоперикардитом.

Поражение легких
Легкие могут поражаться склерозирующим альвеолитом или плевритом. Склерозирующий альвеолит приводит к замещению стенок альвеол соединительной тканью, снижая эластичность. При плеврите в плевральной полости накапливается воспалительная жидкость, сдавливающая легкое. Основной симптом — одышка.

Гепатолиенальный синдром
Проявляется увеличением печени и селезенки. Чаще наблюдается только гепатомегалия, вызывающая тупую боль в правом подреберье. Увеличение селезенки может вызывать боль слева. У маленьких детей боль в животе может локализоваться вокруг пупка, поэтому увеличение органов часто выявляется только при осмотре.

Лимфаденопатия
Это увеличение лимфатических узлов рядом с воспаленным суставом. При поражении височно-нижнечелюстных суставов увеличиваются шейные и подчелюстные узлы; при коленном — подколенные. Лимфаденопатия имеет реактивный характер.

Формы ювенильного ревматоидного артрита:

• олигоартикулярный вариант — поражение двух-трех суставов;
• полиартикулярный вариант — поражение более четырех суставов;
• системный вариант — вовлечение суставов и внутренних органов.

Олигоартикулярный вариант встречается в 50% случаев, полиартикулярный — в 30%, системный — в 20%.

Каковы первые симптомы ревматоидного артрита?

Первые проявления ревматоидного артрита разнообразны. В 60% случаев заболевание начинается постепенно с признаков общей интоксикации и нарастания симптомов в течение нескольких месяцев. У 30-40% пациентов начальные проявления ограничиваются местными признаками воспаления суставов.

Все начальные симптомы ревматоидного артрита можно разделить на три группы.

Группы первых симптомов ревматоидного артрита:

• симптомы общей интоксикации;
• симптомы поражения суставов;
• симптомы внесуставных поражений.

Симптомы общей интоксикации
Длительный воспалительный процесс истощает защитные механизмы организма, что приводит к общей интоксикации, вызванной продуктами распада воспалительных реакций.

Симптомы общей интоксикации при ревматоидном артрите:

• общая усталость;
• слабость;
• ощущение разбитости;
• ломота в суставах и костях;
• ноющие мышечные боли;
• бледность кожи лица и конечностей;
• похолодание рук и ног;
• потливость ладоней и стоп;
• снижение или отсутствие аппетита;
• потеря веса;
• повышение температуры до 37,5-38 градусов;
• озноб;
• увеличение периферических лимфатических узлов.

Симптомы интоксикации могут проявляться периодически, их выраженность зависит от общего состояния здоровья пациента. При обострении хронических заболеваний или снижении иммунитета симптомы могут усиливаться.

Симптомы поражения суставов
Основные проявления ревматоидного артрита связаны с суставами. На начальной стадии заболевания суставные симптомы возникают из-за воспалительного процесса и периартикулярного отека.

Первые симптомы суставных поражений при ревматоидном артрите:

• артрит;
• утренняя скованность;
• боль в суставе;
• ограничение движений.

Артрит
Артрит — это воспаление тканей, формирующих и окружающих сустав. Суставы, пораженные ревматоидным артритом, могут различаться по расположению и количеству.

Варианты суставных поражений при ревматоидном артрите

Критерий	Варианты	Краткое пояснение
По количеству пораженных суставов	моноартрит	поражен один сустав.
олигоартрит	поражены два-три сустава.
полиартрит	поражено более четырех суставов.
По симметричности	симметричный артрит	поражен один и тот же сустав с обеих сторон тела.
ассиметричный артрит	противоположный сустав не поражен.
Вовлеченные суставы	крупные суставы конечностей	коленный, тазобедренный, голеностопный, плечевой, локтевой, лучезапястный суставы.
мелкие суставы конечностей	проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые суставы.

У более 65% пациентов заболевание начинается с полиартрита, обычно симметричного, затрагивающего мелкие суставы пальцев рук и ног. Артрит сопровождается рядом местных неспецифических симптомов.

Неспецифические симптомы воспаления суставов при ревматоидном артрите:

• болезненность при пальпации;
• отек сустава и прилегающих сухожилий;
• повышение местной температуры;
• иногда легкое покраснение кожи вокруг сустава.

Утренняя скованность
Утренняя скованность возникает в первые минуты после пробуждения и может длиться от 1 до 2 часов и более. После длительного покоя в суставах накапливается воспалительная жидкость, что приводит к увеличению периартикулярного отека. Движения в пораженных суставах ограничены и могут вызывать сильные боли. Некоторые пациенты описывают утреннюю скованность как «ощущение затекшего тела» или «тесные перчатки».

Боль в суставе
Боли в суставах постоянные и ноющие. Небольшая физическая нагрузка или обычные движения могут усиливать болевые ощущения. После разминки или к концу рабочего дня боль может ослабевать, но облегчение длится не более 3-4 часов. Чтобы уменьшить болевой синдром, пациенты часто держат пораженный сустав в согнутом положении.

Ограничение амплитуды движений
Из-за околосуставного отека и болевых ощущений в воспаленных суставах наблюдается снижение амплитуды движений, особенно при поражении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов рук. Пациенты испытывают трудности с мелкой моторикой, им сложно застегивать пуговицы, продевать нитку в иглу и держать мелкие предметы.

Симптомы внесуставных поражений
Симптомы внесуставных поражений обычно проявляются на более поздних стадиях заболевания, но некоторые могут возникать одновременно с суставными симптомами.

Симптомы внесуставных поражений, которые могут появиться в начале заболевания:

• подкожные узелки;
• поражение мышц;
• васкулит кожи.

Подкожные узелки
При ревматоидном артрите могут образовываться подкожные узелки в области пораженных суставов. Это мелкие округлые образования, плотные на ощупь, чаще всего располагающиеся на разгибательной поверхности локтей, кистей и ахилловом сухожилии. Узелки не вызывают болевых ощущений.

Поражение мышц
Одним из первых симптомов ревматоидного артрита может быть мышечная слабость. Мышцы рядом с воспаленными суставами атрофируются и уменьшаются в размерах.

Васкулит кожи
Кожный васкулит может проявляться в дистальных областях рук и ног. На ногтях и подушечках пальцев могут появляться коричневые точки. Ревматоидный артрит, начинающийся с поражения суставов нижних конечностей, иногда сопровождается тяжелым васкулитом, проявляющимся в виде язв на коже ног.

Какие существуют стадии ревматоидного артрита?

Существует несколько классификаций стадий ревматоидного артрита: клинические и рентгенологические.

Клинические стадии ревматоидного артрита:

• Первая стадия – отек синовиальной сумки сустава, болевые ощущения, повышение местной температуры и припухлость.
• Вторая стадия – воспалительные ферменты активируют деление клеток синовиальной оболочки, что приводит к уплотнению суставной сумки.
• Третья стадия – деформации сустава и снижение его подвижности.

Клинические стадии ревматоидного артрита по времени:

• Ранняя стадия – первые шесть месяцев. Симптомы слабо выражены: периодическая температура и увеличение лимфатических узлов.
• Развернутая стадия – от шести месяцев до двух лет. Явные симптомы: отечность и боль в суставах, возможные изменения в некоторых внутренних органах.
• Поздняя стадия – начинается через два года и более. Развиваются осложнения.

Рентгенологические стадии ревматоидного артрита:

• Стадия ранних рентгенологических изменений – уплотнение мягких тканей и околосуставной остеопороз. На рентгенах – повышенная прозрачность костной ткани.
• Стадия умеренных рентгенологических изменений – увеличение остеопороза и образование кист в трубчатых костях, сужение суставной щели.
• Стадия выраженных рентгенологических изменений – деструктивные изменения, деформации, вывихи и подвывихи в воспаленных суставах.
• Стадия анкилоза – образование костных сращений (анкилозов) в суставах, чаще всего в запястьях.

Какие существуют виды ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит классифицируется по количеству вовлеченных суставов и наличию ревматоидного фактора.

Виды ревматоидного артрита:

• полиартрит – поражение более четырех суставов;
• олигоартрит – воспаление 2-4 суставов;
• моноартрит – воспаление одного сустава.

Каждый тип может быть серопозитивным (с ревматоидным фактором) или серонегативным (без него). Выделяются специфические формы, такие как синдром Фелти и болезнь Стилла.

Синдром Фелти
Синдром Фелти – форма ревматоидного артрита, затрагивающая суставы и внутренние органы. Характеризуется серьезным поражением суставов, увеличением печени и селезенки, а также васкулитом. Сопровождается нейтропенией, что увеличивает риск инфекций.

Болезнь Стилла
При болезни Стилла артрит сопровождается периодическими подъемами температуры (37–37,2 градуса) и сыпью. Сыпь может быть крупнопятнистой или папулезной, а ревматоидный фактор отрицателен.

Ювенильный ревматоидный артрит встречается у детей и подростков до 16 лет. Он проявляется суставными и внесуставными симптомами, такими как кератоконъюнктивиты, склериты, ревматоидные узелки, перикардиты и нейропатии. Дети с ювенильным артритом часто отстают в физическом развитии.

Какие существуют степени активности ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит проявляется в трех уровнях активности: низком, умеренном и высоком. Для их определения используются различные индексы, наиболее распространенный из которых — индекс DAS, предложенный Европейской Антиревматической Лигой. Для его расчета учитываются следующие параметры:

Ключевые компоненты индекса DAS:

• общее самочувствие пациента по визуальной аналоговой шкале;
• количество опухших суставов;
• число болезненных суставов по индексу РИЧИ;
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Индекс DAS позволяет оценить активность воспалительного процесса и эффективность терапии. Однако его сложность и необходимость дополнительных анализов ограничивают использование в повседневной практике.

Интерпретация индекса DAS:

• низкая активность – DAS менее 2,4;
• умеренная активность – DAS от 2,4 до 3,7;
• высокая активность – DAS 3,7 и выше.

Значение индекса DAS изменяется в зависимости от стадии заболевания и лечения. При успешной терапии возможно достижение ремиссии, что соответствует значению DAS менее 1,6.

Активность ревматоидного артрита также можно оценивать методом Ларсена, который учитывает наличие и степень деструктивных изменений на рентгенограммах. Ларсен выделил шесть степеней изменений — от 0 (норма) до 6 (выраженные деструктивные изменения). Важным показателем является HAQ, отражающий степень функциональных изменений.

В повседневной практике врачи чаще ориентируются на функциональные классы, показывающие степень активности заболевания и его влияние на повседневную жизнь пациента.

Функциональные классы ревматоидного артрита:

• 1 класс – все движения в суставах без ограничений;
• 2 класс – подвижность сохранена при выполнении повседневных задач;
• 3 класс – выполнение ежедневных нагрузок ограничено;
• 4 класс – невозможность выполнять повседневную деятельность.

Какие анализы надо сдавать при ревматоидном артрите?

При ревматоидном артрите необходимо пройти анализы для диагностики, определения стадии заболевания и оценки терапии.

Основные категории лабораторных исследований:

• стандартные анализы;
• специфические анализы крови.

Стандартные анализы
Существует ограниченный перечень стандартных анализов, которые следует сдавать при ревматоидном артрите. Результаты этих исследований указывают на наличие и интенсивность воспалительных процессов, а также помогают определить тяжесть и стадию заболевания.

К стандартным анализам относятся:

• гемолейкограмма (общий анализ крови);
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ крови на С-реактивный белок;
• определение ревматоидного фактора.

Гемолейкограмма
В гемолейкограмме фиксируются изменения в соотношении и количестве клеток крови.

Патологические изменения гемолейкограммы

Клеточные элементы	Изменения	Численный эквивалент изменений
Лейкоциты	увеличение (лейкоцитоз)	более 9 тысяч клеток на миллилитр
Нейтрофилы	возможное снижение (нейтропения)	менее 48 процентов от общего числа лейкоцитов
Тромбоциты	возможное снижение (тромбоцитопения)	более 320 тысяч клеток на миллилитр
Гемоглобин	снижение (анемия)	менее 120 грамм на литр

При ревматоидном артрите обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз и небольшая анемия. Чем тяжелее заболевание, тем выше уровень лейкоцитов. В тяжелых случаях могут наблюдаться нейтропения и тромбоцитопения.

СОЭ
Измеряется скорость оседания эритроцитов. Активное воспаление приводит к увеличению этой скорости более 15 миллиметров в час. При адекватной терапии скорость оседания снижается.

Биохимический анализ крови
Позволяет выявить увеличение синтеза белков, что указывает на активную фазу воспаления.

Основные изменения биохимического анализа

Биохимические вещества	Изменения	Численный эквивалент изменений
Фибриноген	повышается	более 4 грамм на литр
Гаптоглобин	повышается	более 3,03 грамма на литр
Сиаловые кислоты	повышаются	более 2,33 миллимоль на литр
Гамма-глобулины	повышаются	более 25 % от общего числа глобулинов (более 16 грамм на литр)

Общий анализ мочи
На ранних стадиях может оставаться без изменений. При тяжелом течении возможно повреждение почечной ткани, что приводит к обнаружению эритроцитов, лейкоцитов и клеток почечного эпителия. Также может содержаться до 3 грамм белка на литр. При почечной недостаточности объем мочи может снижаться до менее 400 миллилитров в сутки.

Анализ на С-реактивный белок
Анализ на С-реактивный белок обязателен. Этот белок вырабатывается в первые 24-48 часов после начала воспаления. Уровень С-реактивного белка отражает степень воспаления и риск прогрессирования заболевания. При ревматоидном артрите его уровень превышает 5 миллиграмм на литр.

Выявление ревматоидного фактора
У более чем 75% пациентов с ревматоидным артритом наблюдается положительная реакция на ревматоидный фактор. В период обострения его титры могут достигать 1:32. Ревматоидный фактор — это специфические иммунные комплексы, формирующиеся в ответ на воспалительные реакции.

Специфические анализы крови
Специфические анализы позволяют выявить маркеры заболевания.

К специфическим анализам относятся:

• антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР);
• антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (анти-MCV).

Обнаружение антител к циклическому цитруллиновому пептиду
Этот тест является высокоспецифичным для диагностики ревматоидного артрита с точностью 97-98%. Цитруллин образуется в ходе воспалительных процессов, и иммунная система вырабатывает антитела к CCP. Чем выше титр антител, тем больше степень повреждения хрящевой ткани.

Определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину
Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину являются специфичными маркерами для диагностики и мониторинга ревматоидного артрита. Этот белок синтезируется в поврежденных клетках, и антитела к MVC можно обнаружить в периферической крови. Анализ на анти-MCV позволяет диагностировать ревматоидный артрит с точностью 99-100%.

Что такое системный ревматоидный артрит?

Системный ревматоидный артрит — это форма ревматоидного артрита с системными (внесуставными) проявлениями, которые могут затмевать суставные симптомы. Заболевание может затрагивать любые органы.

Системные проявления ревматоидного артрита:

• сердечно-сосудистая система – миокардиты, перикардиты, васкулиты, в редких случаях изменения клапанов;
• дыхательная система – синдром Каплана (ревматоидные узелки в легких), бронхиолиты, поражение легочного интерстиция;
• нервная система – нейропатии, мононевриты, миелиты шейного отдела;
• лимфатическая система – лимфаденопатии;
• мочевыделительная система – амилоидоз почек, нефриты;
• кожа – ревматоидные узелки, сетчатое ливедо, утолщение кожи, микроинфаркты в области ногтевого ложа;
• органы зрения – кератиты, конъюнктивиты, эписклериты;
• кровеносная система – анемии, тромбоцитозы, нейтропении.

Каждый симптом сопровождается характерными изменениями в лабораторных и инструментальных исследованиях. Например, в анализе крови могут быть лейкопения и тромбоцитоз, а на рентгенограмме — выпот в плевральной полости.

Дополнительные проявления системного ревматоидного артрита:

• артрит коленных суставов с вальгусной деформацией;
• артрит суставов стопы с деформацией большого пальца и подвывихом плюснефаланговых суставов;
• артрит шейного отдела позвоночника с подвывихом в атлантоаксиальном суставе и компрессией позвоночной артерии;
• поражение связочного аппарата – бурситы, тендосиновиты, синовиальные кисты (например, киста Бейкера на задней поверхности коленного сустава);
• образование ревматоидных узелков вокруг суставов;
• рецидивирующая субфебрильная температура (37 – 37,2 градуса);
• утренняя скованность в суставах;
• болезненность пораженных суставов;
• снижение силы в конечностях;
• полиморфная сыпь, чаще встречающаяся у детей.

Как лечится ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит требует комплексного лечения с использованием различных терапевтических методов. Основная цель — снизить боль, устранить воспаление и поддержать подвижность суставов.

Методы лечения ревматоидного артрита:

• медикаментозное лечение;
• физиотерапия;
• санаторно-курортное лечение;
• соблюдение образа жизни.

Медикаментозное лечение
Выбор терапии зависит от клинической картины и индивидуальных особенностей пациента. Важно контролировать побочные эффекты, поэтому прием препаратов должен проходить под наблюдением врача, который назначает анализы крови для мониторинга состояния. В зависимости от целей терапии используются разные группы медикаментов.

Основные виды медикаментозного лечения:

• противовоспалительная терапия;
• базисная терапия;
• местная терапия.

Противовоспалительная терапия
Этот метод устраняет симптомы при активном воспалении. Хотя он не является основным, значительно облегчает состояние пациента, уменьшая боль. Для купирования воспаления применяются нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды.

Базисная терапия
Препараты базисной терапии воздействуют на основную причину заболевания. Эффект может проявиться через месяц, но при правильном выборе препаратов возможно достижение стойкой ремиссии у большинства пациентов.

Местная терапия
Местное лечение дополняет основную терапию.

Методы местного лечения:

• Аппликации с лекарственными средствами – уменьшают воспаление и обладают обезболивающим эффектом.
• Втирание мазей и гелей – наносятся на пораженный сустав, облегчая симптомы. Эффективны на ранних стадиях заболевания.
• Внутрисуставное введение лекарств – воздействует непосредственно на пораженные суставы с использованием различных медикаментов.

Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры нормализуют кровообращение в пораженных суставах, улучшают их подвижность и снимают мышечные спазмы.

Виды физиотерапии:

• электрофорез – введение лекарств через кожу с помощью электрического тока;
• фонофорез – применение ультразвука для введения препаратов;
• ультрафиолетовое облучение – воздействие на пораженные участки ультрафиолетом;
• дарсонвализация – использование импульсного тока;
• диатермия – нагревание сустава электрическим током;
• озокерит – тепловые компрессы из природного воска;
• криотерапия – воздействие холодом;
• лазеротерапия – использование световой энергии.

Физиотерапия проводится в период стойкой ремиссии, когда отсутствуют симптомы воспаления и анализы крови в норме. Исключение составляют криотерапия и лазерная терапия.

Хирургическое лечение
Хирургические методы применяются для сохранения и восстановления функции суставов. На ранних стадиях возможно профилактическое лечение, включая иссечение оболочки суставов. При серьезных деформациях может потребоваться реконструктивная хирургия, включающая удаление измененных участков и замену частей сустава на имплантаты.

Санаторно-курортное лечение
Рекомендуется для закрепления результатов после улучшения состояния пациента. Эффективны курорты с минеральными ваннами.

Разновидности рекомендуемых ванн:

• солевые;
• радоновые;
• сероводородные;
• йодобромные.

Образ жизни при ревматоидном артрите
Соблюдение образа жизни важно для лечения ревматоидного артрита. Рекомендации способствуют повышению эффективности терапии и увеличивают продолжительность ремиссии.

Рекомендации для пациентов с ревматоидным артритом:

• соблюдение диеты;
• контроль веса;
• ограничение табака и алкоголя;
• регулярный отдых;
• профилактика инфекций;
• занятия разрешенными видами спорта (плавание, аэробика, спортивная ходьба).

Какие лекарства используются в лечении ревматоидного артрита?

В терапии ревматоидного артрита используются медикаменты с различными механизмами действия. Основная цель лечения — облегчение боли, замедление разрушительных процессов и предотвращение осложнений.

Группы препаратов для лечения ревматоидного артрита:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• глюкокортикоиды (ГК);
• иммунодепрессанты;
• антиметаболиты.

Препараты в терапии ревматоидного артрита

Группа препаратов	Представители	Эффекты	Когда назначаются
Нестероидные противовоспалительные средства	* диклофенак; * ибупрофен; * мелоксикам.	Не входят в базисную терапию, так как не влияют на разрушительные процессы в суставах, но уменьшают боль и скованность.	Применяются при обострении боли и выраженной скованности. Осторожно назначаются пациентам с гастритами.
Глюкокортикоиды	* преднизолон; * метилпреднизолон.	Уменьшают отек и боль, замедляют разрушение суставов. Действуют быстро и дозозависимо. Могут назначаться системно или локально (внутрисуставные инъекции). Длительное применение может вызвать побочные эффекты (остеопороз, язвы желудка).	В низких дозах назначаются на длительный срок. Высокие дозы применяются внутривенно (пульс-терапия) при системном ревматоидном артрите.
Антиметаболиты	* метотрексат; * азатиоприн.	Входят в базисную терапию, замедляют разрушительные процессы в суставах. Метотрексат считается «золотым стандартом», особенно для серопозитивного ревматоидного артрита. Назначается с препаратами фолиевой кислоты.	Лечение под контролем анализа крови. Принимаются раз в неделю, продолжительность терапии индивидуальна. Эффект оценивается через месяц.
Иммунодепрессанты	* циклоспорин; * инфликсимаб; * пеницилламин; * лефлуномид.	Входят в базисную терапию, обычно назначаются с антиметаболитами, такими как метотрексат. Распространенные комбинации: «метотрексат+циклоспорин», «метотрексат+лефлуномид».	Используются в комбинированной терапии или при неэффективности метотрексата.

Лечение базисными препаратами
К базисным препаратам относятся средства из групп иммунодепрессантов и антиметаболитов. Терапия должна проводиться всем пациентам с ревматоидным артритом. Исследования показывают, что эти препараты уменьшают боль и замедляют разрушение тканей, улучшая функциональную активность. Продолжительность лечения не ограничена и зависит от особенностей заболевания.
Комбинированная терапия включает 2 или 3 средства из этой группы. Женщинам детородного возраста рекомендуется использовать контрацепцию из-за тератогенного воздействия препаратов на плод.

Спустя 20 лет с начала заболевания от 50 до 80 процентов пациентов теряют трудоспособность.

Основные принципы лечения ревматоидного артрита:

• цель терапии — достижение ремиссии;
• лечение под контролем врача-ревматолога и терапевта;
• внутривенные инъекции и капельницы с базисными препаратами проводятся в стационаре;
• предпочтение отдается монотерапии, комбинированная терапия применяется при неэффективности;
• проводится профилактика осложнений (инфекционных, сердечно-сосудистых, анемии);
• терапия НПВС осуществляется параллельно с базисным лечением;
• назначение базисных препаратов должно происходить как можно раньше; рекомендуется начинать в течение трех месяцев с появления первых симптомов;
• эффективность лечения оценивается по международным стандартам.

Какая диета рекомендуется при ревматоидном артрите?

При ревматоидном артрите рекомендуется специальное питание для уменьшения воспаления и нормализации обмена веществ.

Основные принципы диеты при ревматоидном артрите:

• исключение аллергенных продуктов;
• замена мяса на молочные и растительные источники;
• увеличение потребления фруктов и овощей;
• снижение нагрузки на почки, печень и желудок;
• употребление продуктов с высоким содержанием кальция;
• отказ от пищи, способствующей набору веса.

Исключение аллергенных продуктов
Аллергены могут усугубить течение ревматоидного артрита, поэтому их следует ограничить или исключить из рациона. Для выявления аллергенов можно использовать элиминационную диету: на 7-15 дней исключить продукт, затем ввести его на один день и наблюдать за реакцией организма в течение трех дней. Процедуру стоит повторить несколько раз, начиная с наиболее распространенных аллергенов.

К аллергенным продуктам относятся:

• цитрусовые (апельсины, грейпфруты, лимоны, мандарины);
• цельное молоко (коровье, козье);
• злаки (рожь, пшеница, овес, кукуруза);
• пасленовые (помидоры, картофель, перец, баклажаны).

Также ухудшение состояния может быть связано с употреблением свинины.

Замена мяса на молочные и растительные продукты
Исследования показывают, что около 40% пациентов с ревматоидным артритом отмечают улучшение при отказе от мяса. В период обострения рекомендуется полностью исключить или значительно сократить его потребление.

Для компенсации отсутствия мяса следует включить продукты, богатые белком. Если нет аллергии, молочные продукты могут стать хорошим источником белка. Полезно также употреблять рыбу жирных сортов.

Рекомендуемые продукты при отказе от мяса:

• бобовые (фасоль, нут, чечевица, соя);
• яйца (куриные, перепелиные);
• орехи (миндаль, арахис, фундук, грецкий орех);
• растительные масла (оливковое, льняное, кукурузное);
• рыба (скумбрия, тунец, сардина, сельдь).

Увеличение потребления фруктов и овощей
Овощи и фрукты содержат вещества, способствующие снижению симптомов ревматоидного артрита. Рекомендуется ежедневно употреблять не менее 200 граммов фруктов и 300 граммов овощей, однако не все из них подходят при данном заболевании.

Полезные растительные продукты:

• брокколи;
• брюссельская капуста;
• морковь;
• тыква;
• кабачки;
• листовой салат;
• авокадо;
• яблоки;
• груши;
• земляника.

Снижение нагрузки на почки, печень и желудок
Диета должна облегчать переносимость медикаментов. Важно избегать продуктов, негативно влияющих на работу почек, печени и желудочно-кишечного тракта.

Продукты, которые следует исключить:

• острые специи, усилители вкуса, пищевые добавки;
• консервированные продукты;
• наваристые бульоны;
• сливочное масло, маргарин, сало;
• какао, шоколад;
• крепкий кофе и чай;
• газированные напитки.

Пища, приготовленная жаркой, копчением или солением, также создает нагрузку на печень и желудок. Лучше готовить на пару, запекать или варить.

Употребление продуктов с высоким содержанием кальция
Лекарства, используемые для лечения ревматоидного артрита, могут привести к нехватке кальция, что может вызвать остеопороз. Поэтому рацион должен включать продукты, богатые кальцием.

Источники кальция:

• молочные продукты;
• соевые продукты;
• бобовые (фасоль);
• орехи (миндаль, бразильский орех);
• семена (мак, кунжут);
• листовая зелень (петрушка, салат, руккола).

Для лучшего усвоения кальция следует ограничить продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты, встречающиеся в щавеле, шпинате и апельсинах.

Отказ от пищи, способствующей избыточному весу
Пациенты с ревматоидным артритом часто ограничивают физическую активность, что может привести к набору лишнего веса. Избыточная масса тела создает нагрузку на воспаленные суставы, поэтому рацион должен содержать меньше калорий. Следует сократить потребление рафинированных углеводов, содержащихся в сахаре, муке и очищенном растительном масле, а также ограничить жирную пищу.

Продукты с высокой калорийностью:

• пицца, гамбургеры, хот-доги;
• кексы, торты, пирожные;
• порошковые и газированные напитки;
• чипсы, крекеры, картофель фри;
• повидло, варенье, джемы.

Какие осложнения влечет за собой ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит затрагивает суставы и практически все системы организма.

К осложнениям ревматоидного артрита относятся:

• поражения суставов и опорно-двигательной системы;
• изменения кожи;
• заболевания глаз;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• нарушения нервной системы;
• болезни крови;
• поражения дыхательной системы;
• заболевания почек;
• расстройства желудочно-кишечного тракта;
• психические расстройства;
• другие заболевания.

Поражения суставов и опорно-двигательной системы
С течением времени ревматоидный артрит может затрагивать локтевые, лучезапястные, тазобедренные и другие суставы. Воспалительный процесс часто охватывает шейный отдел позвоночника и височно-нижнечелюстные суставы, что приводит к утрате подвижности и функциональности суставов, затрудняя выполнение повседневных задач.

Нарушения опорно-двигательного аппарата включают:

• патологические изменения в мышцах из-за недостаточного питания;
• бурсит (воспаление суставных сумок);
• тендинит (воспаление сухожилий);
• синовит (воспаление суставной оболочки);
• поражение суставов в области гортани (может вызывать одышку, бронхит, изменения голоса).

Изменения кожи
Около 20% пациентов с ревматоидным артритом страдают от волчанки (туберкулез кожи) или ревматоидных узелков, образующихся на локтях, пальцах и предплечьях. Воспаление сосудов может привести к язвам, сыпи и другим кожным проблемам.

К другим кожным проявлениям болезни относятся:

• утолщение или истончение кожи;
• дигитальный артериит (некрозы в области ногтевого ложа);
• сетчатое ливедо (прозрачные кровеносные сосуды из-за истончения кожи);
• синюшность кожи на пальцах и стопах;
• гангрена пальцев.

Заболевания глаз
Поражения глаз могут проявляться по-разному. Наиболее распространено воспаление эписклеры (оболочки глазной склеры с кровеносными сосудами). Склерит (воспаление глазного яблока) также опасен и может привести к потере зрения. Ревматоидный артрит может вызывать дисфункцию слезных желез, что приводит к конъюнктивиту.

Патологии сердечно-сосудистой системы
У многих пациентов наблюдается накопление жидкости между перикардом (оболочкой сердца) и сердцем, что может привести к перикардиту (воспалению перикарда). В некоторых случаях развивается миокардит (воспаление сердечной мышцы). Ревматоидный артрит увеличивает риск инфаркта и инсульта, а также может вызывать воспаление мелких кровеносных сосудов.

Нарушения нервной системы
Сдавление нервов в области суставов может вызывать боли в конечностях, усиливающиеся ночью.

К другим нарушениям нервной системы относятся:

• парестезии (изменения чувствительности);
• жжение и холод в руках и ногах;
• двигательные расстройства;
• мышечная атрофия;
• шейный миелит (воспаление шейного отдела спинного мозга).

Болезни крови
У большинства пациентов с активной формой ревматоидного артрита развивается анемия (недостаток эритроцитов в крови), что приводит к слабости, нарушениям сна и учащенному сердцебиению. На фоне заболевания могут выпадать волосы, ломаться ногти, а кожа теряет эластичность и становится сухой. Другим осложнением является нейтропения (снижение определенной группы лейкоцитов), что увеличивает риск инфекций. Активный воспалительный процесс может также привести к тромбоцитозу (повышенное образование тромбоцитов), увеличивая вероятность тромбообразования.

Поражения дыхательной системы
Воспаление может вызвать плеврит (воспаление оболочки легких). В легких могут образовываться ревматоидные узелки, что приводит к инфекциям, кашлю с кровью и скоплению жидкости между грудной клеткой и легкими. Эта форма артрита также может вызывать легочную гипертензию и интерстициальные заболевания легких (воспаление легочной ткани).

Заболевания почек
У многих пациентов наблюдаются поражения почек, встречающиеся у 10-25% больных.

К патологиям почек относятся:

• гломерулонефрит (воспаление клубочков почек);
• нефротический синдром (состояние с отеками, повышенным уровнем холестерина и потерей белка с мочой);
• амилоидоз (нарушение белкового обмена).

Нарушения желудочно-кишечного тракта
Примерно у половины пациентов наблюдаются проблемы с желудочно-кишечным трактом, проявляющиеся тошнотой, вздутием и снижением аппетита. В некоторых случаях может развиваться язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, а также желудочно-кишечные кровотечения.

Психические расстройства
Одним из психических осложнений является депрессия. Постоянный прием сильнодействующих препаратов и ограничения в повседневной жизни могут негативно сказаться на эмоциональном состоянии пациента. Согласно статистике, у 11% больных наблюдаются симптомы депрессии в умеренной или тяжелой форме.

Другие заболевания

К заболеваниям, вызванным ревматоидным артритом, относятся:

• спленомегалия (увеличение селезенки);
• периферическая лимфаденопатия (увеличение периферических лимфатических узлов);
• аутоиммунный тиреоидит (аутоиммунное заболевание щитовидной железы).

Каков прогноз при ревматоидном артрите?

Прогноз при ревматоидном артрите зависит от клинической картины заболевания. Ранее это заболевание считалось с неблагоприятным прогнозом, и пациенты воспринимались как обреченные на инвалидность. Однако при соблюдении определенных условий прогноз может быть более оптимистичным. Положительный прогноз не исключает рецидивы ревматоидного артрита, поэтому пациент должен находиться под наблюдением врача. Ключевым фактором является своевременная диагностика и быстрое начало лечения. При адекватной терапии ремиссия может наступить в течение первого года. Наиболее заметный прогресс наблюдается с 2 по 6 год болезни, после чего процесс стабилизируется.

Причины неблагоприятного прогноза

К факторам, негативно влияющим на прогноз, относятся:

• женский пол;
• молодой возраст;
• обострение, продолжающееся более 6 месяцев;
• воспаление более 20 суставов;
• положительный тест на ревматоидный фактор в начале заболевания;
• высокая скорость оседания эритроцитов;
• высокая концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови;
• значительное количество гаптоглобина в плазме;
• наличие HLA-DR4.

Формирование ревматоидных узелков на ранних стадиях также ухудшает прогноз. Быстрое развитие эрозий и нарушение функции суставов также способствуют неблагоприятному исходу. Прогноз считается неблагоприятным при септической форме ревматоидного артрита, характеризующейся активным прогрессированием болезни.

Каждый год от 5 до 10 процентов пациентов становятся инвалидами. Спустя 15-20 лет с момента начала болезни у большинства пациентов выявляется тяжелая стадия, приводящая к неподвижности суставов.

Летальный исход при ревматоидном артрите
Летальный исход наблюдается в 15-20 процентах случаев. Смерть может наступить из-за инфекционных процессов (пневмония, пиелонефрит), заболеваний желудочно-кишечного тракта (кровотечения, прободения), сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт). Одной из распространенных причин летального исхода является агранулоцитоз, при котором уровень лейкоцитов в крови снижается, что приводит к тяжелым септическим процессам.

В целом, продолжительность жизни пациентов с ревматоидным артритом на 3-5 лет меньше, чем у остального населения.

Вопрос-ответ

Как понять, что начинается ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит начинается либо вялотекущим образом, либо внезапно. В начале болезни могут возникать очень неспецифические симптомы, такие как усталость, потеря аппетита, потеря веса и повышение температуры до 38 °C.

Чем сейчас лечат ревматоидный артрит?

Основой лечения ревматоидного артрита является назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), таких как метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин. Препараты этой группы способны подавлять воспаление и патологическую активацию системы иммунитета.

Что является причиной ревматоидного артрита?

Причины развития ревматоидного артрита до конца не ясны, но считается, что это сложное заболевание имеет множество факторов развития. Есть несколько ключевых теорий: негативное влияние инфекционных заболеваний на организм, парвовируса B19, вируса Эпштейна-Барр; генетическая предрасположенность.

Чего не хватает в организме при ревматоидном артрите?

Ревматоидный артрит часто связан с нехваткой витамина D. Исследования показывают, что у людей с РА с самым низким уровнем D наиболее серьезные симптомы и худшая реакция на лечение. Пациенты с низким уровнем витамина D с меньшей вероятностью достигают ремиссии РА.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования. Ревматоидный артрит может развиваться незаметно, поэтому важно регулярно посещать врача для ранней диагностики и мониторинга состояния суставов.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на свое питание. Сбалансированная диета, богатая омега-3 жирными кислотами, антиоксидантами и витаминами, может помочь уменьшить воспаление и улучшить общее состояние здоровья.

СОВЕТ №3

Занимайтесь физической активностью. Умеренные физические нагрузки, такие как плавание или йога, могут помочь сохранить подвижность суставов и снизить уровень боли. Консультируйтесь с врачом о подходящих упражнениях.

СОВЕТ №4

Не игнорируйте психологическое здоровье. Хроническая боль и ограничения в движении могут вызывать стресс и депрессию. Рассмотрите возможность обращения к психологу или участия в группах поддержки для людей с ревматоидным артритом.